Ficha de Inscrição ASESM
Formulário de inscrição para as respostas sociais da área sénior
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Email *
Data de inscrição *
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IDENTIFICAÇÃO DO/A CANDIDATO/A
Nome do/a Candidato/a (completo) *
Nome pelo qual gosta de ser tratado/a *
Género *
Data de nascimento *
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Data da comemoração *
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Estado Civil *
Escolaridade *
Ultima profissão antes de se reformar *
Tipo de documento *
Nº do documento (incluir letras e nº no caso do CC) *
Entidade Emissora  (ex. Republica Portuguesa)

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Data de emissão  (Do documento de identificação)

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Data de validade  (Do documento de identificação) *
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Nº de Identificação Fiscal (NIF) *
Nº de Utente do SNS *
Nº de Identificação da Segurança Social (NISS) *
Médico de Família *
Centro de Saúde *
Subsistema de Saúde *
Subsistema de Saúde (caso tenha respondido afirmativamente identifique o  Subsistema de Saúde  e Número)
RESIDENCIA DO/A CANDIDATO/A
Morada (Rua/lugar, nº da porta) *
Código Postal *
Localidade *
Contato/s telefónico/s *
Naturalidade *
Tem Filhos? *
Se respondeu "SIM" à questão anterior, por favor indique o número de filhos e a localidade onde moram. *
Relação de vizinhança/amigos/integração na comunidade *
Resposta social a que se candidata *
É sócio/a da ASESM *
SITUAÇÃO ECONÓMICA DO/A CANDIDATO/A
Tipo de Rendimento *
Rendimento Mensal *
Outras receitas. Valor *
COMPOSIÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR
Pessoas que vivem em comum com o/a candidato/a
Nome / idade / parentesco (Usar uma linha para cada elemento do agregado familiar) *
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTATOS DA PESSOA RESPONSÁVEL PELA CANDIDATURA
Nome da pessoa responsável pela candidatura *
Parentesco *
Profissão *
Morada (Rua/lugar, nº da porta) *
Código Postal *
Localidade *
Contato/s telefónico/s *
E-mail *
REDE SOCIAL E DE SUPORTE
Situação sinalizada pela segurança social? *
O/a candidato/a e ou cônjuge frequenta alguma resposta social na ASESM? *
Se respondeu afirmativa à questão anterior, indique por favor o nome do/a utente e a resposta social que frequenta.
O/a candidato/a necessita de apoio para a realização das suas tarefas diárias? *
Processo de Maior acompanhado *
DEPENDÊNCIA DO/A CANDIDATO/A
Indique o suporte existente do/a candidato/a *
Grau de dependência do/a Candidato/a *
Autonomia do/a candidato/a *
O/a candidato tem algum tipo de deficiência? *
Se respondeu sim à questão anterior, por favor indique o tipo de deficiência
CONDIÇÕES HABITACIONAIS
Deve descrever o estado de conservação, se é sua propriedade ou se é de terceiros, o tipo de acessos, se tem água canalizada, eletricidade e/ou gás, cozinha, wc, etc..
Descreva as condições da habitação do/a candidato *
Faça uma ligeira descrição do estado da pessoa que está a inscrever. *
Descreva o motivo para o pedido de inscrição *
RENOVAÇÃO DA INSCRIÇÃO

A ficha de inscrição atual tem a validade de 1 ano, devendo ser atualizado pelo beneficiário no caso de não ser admitido nesse prazo. 

A atualização deve ser efetuada para o seguinte endereço eletrónico. 

listadeespera@asesm.pt 

No final de 1 ano, caso a inscrição não seja renovada, perde a validade. 

Periodicamente a instituição entrará em contacto com a pessoa responsável via correio eletrónico  listadeespera@asesm.pt  ou SMS(918 268 963) para renovação da inscrição, no caso de não ser dada resposta ou em caso de resposta negativa por parte da pessoa responsável pela candidatura, a mesma será anulada.

O processo de atualização é da exclusiva responsabilidade do beneficiário.  

 *
CONSENTIMENTO INFORMADO
Os dados pessoais recolhidos são objeto de tratamento feito no cumprimento da legislação sobre proteção de dados. Os mesmos destinam-se a gestão interna, estatísticas e iniciativas no âmbito das relações entre a ASESM – Associação de Solidariedade e Educação de Salir de Matos e os seus associados, utentes, colaboradores e clientes. A ASESM conservará os seus dados pessoais pelo período necessário à prestação dos serviços, respetiva faturação e cumprimento das obrigações legais. Os seus dados pessoais podem ser comunicados a prestadores de serviços da ASESM, para efeitos da prestação de serviços, e a autoridades judiciais e regulatórias, com a finalidade do cumprimento de imposições legais. Em qualquer momento, é garantido ao titular dos dados o direito de acesso, retificação, oposição, apagamento, limitação e portabilidade dos seus dados pessoais. *
Declaração para Comprovativo de Inscrição
Necessita de um comprovativo de inscrição/comprovativo de não vaga?
Por favor indique o motivo.
 *
Declaração para Comprovativo de Inscrição

Caso necessite de uma declaração para efeitos de comprovativo de inscrição, por favor, informe o seu endereço de e-mail abaixo, para que possamos encaminhar o documento solicitado.  
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