Записатись на консультацію

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Прізвище *

Ім'я *

По-батькові *

Стать *

Чоловік

Жінка

Дата народження *

YYYY

Укус кліща *

Одноразовий

Багаторазовий

Не пам'ятаю/ не було укусу

Коли відбувся укус кліща?

(якщо було декілька, просимо вказати останній)

YYYY

Якщо був укус кліща, чи звертались ви за допомогою до лікаря?

Так

Ні

Clear selection

Які симптоми турбували Вас після укусу кліща? *

зміни на шкірі (почервоніння, висипання, свербіж)

гарячка

біль у суглобах

збільшення лімфатичних вузлів

Інше (перерахуйте скарги)

Чи були Вам проведенені такі лабораторні обстеження?

ІФА (IgM/IgG)

Імуноблот (IgM/IgG)

Clear selection

Чи отримували ви лікування з приводу кліщових інфекцій? *

Так

Ні

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.