Форма заказа лекарст

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Желаемый препарат , мг , количество *

ФИО *

Номер телефона (начиная с +380) *

ссылка на Ваш Инстаграмм для связи и подтверждения заказа ! обязательно! *

Препараты которые точно в наличии

Каптопрес

Кардиомагнил

Аспирин кардио

Триплексам

Спиолто

Если в Вашем заказе есть Л-тироксин поставьте отметку +, если нет - *

Адрес доставки (город и работающая новая почта - уточняете самостоятельно и желательно указать 2 ближайших отделения ) Киев возможен самовывоз *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report