石坂脳神経外科　初診　事前問診票

受診前の事前問診表です。記入せずに受診いただいても問題ございません。
午前は9:00-11:30、午後は14:00-16:30に受付にお越しいただきウェブ問診送信済みであることをお伝えください。大変申し訳ございませんが来院から検査まで待ち時間が発生いたしますのでご了承お願い致します。具合が悪い場合は受付でお伝えいただけますとベッドでお休みいただけます。ご自身で緊急性があると判断した場合は直接来院をお願いいたします。
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Email *
受診希望日時  (明後日以降はその他に日付記入ください)  *
下記の質問で一つでも『はい』が当てはまる方は緊急の可能性がありますので、すぐに来院ください。 *
はい
いいえ
急激に症状が悪化している(数分〜数時間単位)
突然（瞬間的）に発症した頭痛だ
これまでに経験したことのない頭痛だ
繰り返し嘔吐している
突然、言葉が出なくなった
突然、手足が麻痺した
突然、体半分がしびれた
意識がない
呼吸がおかしい
明日まで待てそうにない
氏名（カタカナでご記入下さい） *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
性別 *
電話番号 *
職業 *
以前当院を受診されたことがありますか？ *
病歴１（これまでの病歴をチェック）
病歴２　(これまでの病歴で追加したい事項)
現在通院中の病院
現在飲んでいる薬の名前  (なしの場合は『なし』とお書きください) *
薬のアレルギーがあれば薬剤名を教えてください。 (なしの場合はなしとお書きください)また、ペースメーカー埋め込み、人工内耳、ステント等体内金属があれば記入ください。
今回の症状 (複数回答可) *
Required
今回の症状はいつからですか？
Clear selection
今回の症状をできるだけ詳しく書いてください（いつから、どこが、どのくらい、１日に何回など頻度、痛みの程度は最高が１０だとしたらなどの程度）＊どんな些細なことでも結構ですので具体的に書いてください
当院で下記の検査を受けたことがありますか？（複数回答可）
家族に脳の疾患の方がいますか *
Required
当院通院されているご家族様がいらっしゃる場合はお名前をお書きください(空欄でも可)
女性の方のみご回答ください
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