ANKIETA
W związku z prowadzeniem przez naszą przychodnię nieodpłatnych badań prosimy o wypełnienie wywiadu dotyczącego Państwa stanu zdrowia.

DANE PODSTAWOWE PACJENTA

Email address *
IMIĘ I NAZWISKO :
Your answer
WIEK :
MM
/
DD
/
YYYY
NUMER TELEFONU :
Your answer
Proszę zaznaczyć, jeśli Pan / Pani choruje na:
Cukrzycę typu 1 – „młodzieńcza”
Cukrzycę typu 2 – „dorosłych”
Inny typ cukrzycy
Choroby serca (np. stan po zawale, zaburzenia rytmu)
TAK
NIE
Przebyty zawał serca
Przebyty zawał serca
Inne poważne choroby serca
Nadciśnienie tętnicze
Choroby reumatyczne
TAK
NIE
Reumatoidalne zapalenie stawów
Toczeń
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Choroby skóry
TAK
NIE
Łuszczyca
Atopowe zapalenie skóry
Trądzik
Choroby wątroby
TAK
NIE
Stłuszczenie wątroby
Zapalenie wątroby
Depresję (stwierdzoną przez psychiatrę i leczoną)
Bezsenność (bez innych zaburzeń psychicznych)
Zaburzenia lękowe (stwierdzone przez psychiatrę)
Chorobę efektywną dwubiegunową
Czy był/a Pan/i kiedykolwiek chory/a na nowotwór złośliwy?
Inne uwagi co do Pana/Pani zdrowia (np. obecność innych chorób); przebyte i planowane hospitalizacje i ich przyczyny
Your answer
Stosowane leki wraz z dawką i sposobem przyjmowania
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.) dla celu ochrony zdrowia, świadczenia usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań naukowych realizowanych przez Centrum Badań Klinicznych PI-House z siedzibą 80-546 Gdańsk, ul. Na Zaspę 3 – jako administratora danych osobowych oraz jako medycznego realizatora badań. *
Centrum Badań Klinicznych PI-House zastrzega sobie prawo do skontaktowania się z wybranymi osobami.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.