Spørgeskema 2 - baby (Amme/flaske/kombi) samt nylig start på fast føde
Dette spørgeskema udfyldes, når du har besluttet dig for at få hjælp hos Lebahn.dk og din baby for nylig er startet på skemad/fast føde.
Er dit barn endnu ikke begyndt på skemad/fast føde eller har det været igang med skemad/fast føde længe, skal du vælge et af de andre skemaer på hjemmesiden.
Hvis du er i tvivl om, du har brug for hjælp, eller er i tvivl om hvilket skema, du skal udfylde, bedes du kontakte mig først via kontaktformularen her: www.lebahn.dk/kontakt/
Email address *
01 Dit fulde navn
Your answer
02 Barnets fulde navn
Your answer
03 fuld adresse
Your answer
04 Telefon nr.
Your answer
05 Barnets cpr nr.
Your answer
06 Evt. diagnose
Your answer
07 Samtykkeerklæring
For at kunne overholde persondataloven samt at kunne give optimal behandling, er det nødvendigt at du giver samtykke til oprettelse af journal (hvori dette spørgeskema ender via GDPR sikker forbindelse).
Du kan til enhver tid få aktindsigt og annullere samtykkeerklæringen.
Ved at udfylde dette spørgeskema samtykker du.
08 Din tilknytning til barnet (forælder/plejeforælder)
Your answer
09 Formål med henvendelsen
Beskriv kortfattet, hvad årsagen er til din henvendelse og hvad du gerne vil have hjælp til. Hvis du allerede har booket tid i kalenderen, skrives dato og tid her.Har du ikke booket tid, så skriv, hvordan du gerne vil have hjælp (tid i klinikken, online hjælp, hjemmebesøg, institutionsbesøg , andet?)
Your answer
10 Termin / fødselsdato:
Termin d. xx/xx-20xx
Your answer
11 Bemærkninger i forhold til graviditeten:
f.eks. uproblematisk, graviditetsgener (hvilke?), truende for tidlig fødsel.Var mor stresset, bekymret eller andet? Var der problemer med tidligere graviditeter, som har haft indvirkning på denne?
Your answer
12 Medicin:
Fik mor medicin under graviditeten? (feks. ift. søvn, mave/tarmsystem, antibiotika eller som led i behandling af sygdom?
Your answer
13 Fødsel
Beskriv fødslen. let/svær/langvarig/problematisk/komplikationer/kejsersnit – planlagt eller akut Apgarscore (hvis husket)
Your answer
14 Fik mor medicin under fødslen
f.eks. antibiotika eller?
Your answer
15 Fødselsvægt og længde?
Your answer
16 Nuværende vægt og længde:
Hvis fald i vækstkurver, beskriv:
Your answer
17 Efter fødsel
Hvor gammel var barnet, da det blev udskrevet efter fødslen? Har der været episoder fra hospitalsopholdet, som jeg bør vide noget om? (noget som kan have påvirket barnet, skræmt det eller givet det smerter) Har barnet været væk fra mor efter fødslen? Har barnet f.eks. været udsat for ubehagelige ting omkring mund og ansigt? Hvis ja - hvad, hvor meget og hvor længe?
Your answer
18 1. Måltid - bryst eller flaske?
Kom barnet til brystet med det samme? Hvis ikke, beskriv årsag/problemer. Hvor længe gik der, før barnet suttede 1. gang? Fik barnet alternativ ernæring efter fødslen? (sukkervand, nutra eller andet) Hvis ja, beskriv årsag/problemer. Hvis barnet fik flaske med det samme, beskriv årsagen og hvilken ernæring, der blev givet.
Your answer
19 Mors tilstand i tiden efter fødslen
F.eks. fødselsdepression, belastningsreaktion sygemelding og lignende?
Your answer
20 Stramt tungebånd?
Har der været mistanke om stramt tungebånd`? Hvis ja, er det blevet klippet? Hvor gammel var barnet Gjorde det en forskel?
Your answer
21 Tidlig ernæring
Beskriv hvordan måltiderne typisk var i de første 6-8 uger efter fødslen. (nemme/problematiske, hurtige/tog lang tid. Hoppede af/på osv) Skete der en ændring på det tidspunkt? Hvis ja, beskriv. Hvis barnet blev ammet, fik det så flaske som supplement? Hvis ja, beskriv hvad det fik, hvornår og hvor længe det stod på. Har barnet fået sonde ernæring på noget tidspunkt? Hvis ja, hvor længe fik det sonde, før barnet kunne drikke selv? Hvad var årsagen til at sonden blev anlagt? Hvor lang tid tog det at vænne barnet fra sonden? Var der komplikationer med afvænningen?
Your answer
21 Hvis barnet sondeernæres på nuværende tidspunkt:
Hvor længe har barnet været sondeernæret? Hvilken type sonde har det haft og hvad har det nu? (nasal sonde, PEG sonde, Mc Key sonde) Hvilken sondeernæring får barnet? Er barnet udelukkende sondeernæret? Hvis nej, så beskriv et typiskdøgnindtag – hvornår gives sonde? hvornår gives anden ernæring? i hvilken rækkefølge? på hvilken måde? hvor henne? i hvilken stilling? vågen/sovende? bolus/kontinuerlig? Er der komplikationer ved sondeernæringen? (kvalme, opkast, urolig eller græder under måltiderne, tåler kun mindre måltider end behovet er sat til etc.)
Your answer
22 Hvordan bliver/blev barnet ernæret nu?
Bryst, Flaske, Både bryst og flaske
Your answer
23 Hvis barnet får bryst måltid. Hvordan fungerer amning nu?
Hvilke amme stillinger anvendes? er der et foretrukken bryst? spises der ved et eller 2 bryster pr. måltid? Er det nemme eller svære måltider? Beskriv gerne, hvis der er specielle forhold, der skal være opfyldt, for at barnet vil/kan spise (omgivelser, lyd- og lysforhold, placering i rum, temperatur i rummet, stillinger, osv.)
Your answer
24 Tager måltiderne kort eller lang tid?
Er barnet effektivt i fht. at spise? (holder vakuum med munden, sutter kraftigt, er vedholdende) Afviser barnet brystet? (I starten? undervejs? efter bøvsepause?) Kløjs det i mælken i starten eller undervejs i måltidet? Er barnet uroligt under måltiderne? Sluger barnet luft? Har det let ved at bøvse? Får det ondt i maven under/lige efter måltidet?
Your answer
25 Var/er måltiderne om natten/under søvn lettere at gennemføre end dem om dagen?
Tog/tager kortere tid – indtaget var/er større – barnet var/er roligere? Spiste/spiser det større mængder pr. måltid om natten/under søvn?
Your answer
26 Hvordan foregår et typisk amme måltid nu, hvis barnet ammes?
Hvor sidder i? Hvordan er barnet placeret? (i skråstol, på skødet, i egen babystol, andet?) Hvordan giver i maden? Hvilke signaler sender barnet? Hvor lang tid tager et måltid? Kan barnet koncentrere sig? Er det frustreret under måltidet? Hvornår og hvordan stopper måltidet? Andet?
Your answer
27 Får barnet flaske?
Hvis ja, hvordan fungerer flaskemåltidet nu? (Hvilken flasketype? suttetype? hulstørrelse? Aldersvarende sut? Er der en foretrukken side, barnet ligger til? Er det vane hos omsorgsgiver eller barnet, der foretrækker den side? Eller bliver der skiftet side fra måltid til måltid? hvordan ligger barnet under måltidet? (fx med hovedet bagoverbøjet, hovedet drejet, kroppen drejet, urolige arme) Er det nemme eller svære måltider? Beskriv gerne, hvis der er specielle forhold, der skal være opfyldt, for at barnet vil/kan spise (omgivelser, lyd- og lysforhold, placering i rum, stillinger, temperatur, hvem kan give mad osv.)
Your answer
28 Tager måltiderne kort eller lang tid?
Er barnet effektivt i fht. at spise? (holder vakuum med munden, sutter kraftigt, er vedholdende)Afviser barnet flasken? (I starten? undervejs? efter bøvsepause?) Kløjs det i mælken i starten eller undervejs i måltidet? Er barnet uroligt under måltiderne? Sluger barnet luft? Har det let ved at bøvse? Får det ondt i maven under/lige efter måltidet?
Your answer
29 Var/er flaskemåltidet om natten/under søvn lettere at gennemføre end dem om dagen?
Tog/tager kortere tid – indtaget var/er større – barnet var/er roligere? Spiste/spiser det større mængder pr. måltid om natten/under søvn?
Your answer
30 Hvordan foregår et typisk flaske måltid nu?
Hvor sidder i? Hvordan er barnet placeret? (i skråstol, på skødet, i egen babystol, andet?) Hvordan giver i flasken? Hvilke signaler sender barnet? Hvor lang tid tager et måltid? Kan barnet koncentrere sig? Er det frustreret under måltidet? Hvornår og hvordan stopper måltidet? Andet?
Your answer
31 Afslutning på flaske/bryst måltidet
Kan barnet lide at ligge og hygge efter måltidet?Falder det i søvn med flaske/bryst i munden eller vil barnet hurtigt væk fra stillingen?
Your answer
32 Gylpede/gylper barnet under/efter/mellem måltiderne?
Har der været/er der opgylp eller opkast? Hvilken type? siler/skvulper ud eller eksplosivt/i stråler? Beskriv.Har der været/er der ubehag/smerter i den forbindelse?
Your answer
33 Viser barnet tegn på sult? Hvordan ses/føles/høres det?
Beder barnet selv om mad, eller er det jer, der fornemmer, at det er sultent og tilbyder det noget at spise?
Your answer
34 Har barnet eller har det haft mavekneb eller kolik?
Hvis ja - Hvor slemt var/er det? På hvilke tidspunkter af dagen? Synes der at være relation til måltiderne? Hvor langt tid varede det ved eller er der stadig problemer?
Your answer
35 Er der forskel på spisemønster og mængde i fht. hvor barnet er og hvem det er sammen med?
(i pasning eller hjemme, med/uden forældre)
Your answer
36 Øvrige måltider (mades, spiser selv med ske/gaffel, spiser selv med fingre)
Beskriv et typisk måltid fra en af de første dage.
Your answer
37 Hvor gammel var barnet, da det blev introduceret for mad?
Hvorfor startede i på netop dette tidspunkt?Var barnet synligt interesseret i den voksnes mad, når det sad på arm eller kunne se den voksnes mad under måltidet? Hvordan sås interessen? Beskriv.
Your answer
38 Har barnet haft tendens til at få brækfornemmelse, når det spiser? kaster det nogle gange op?
Hvis ja, hvornår opstod disse problemer? Beskriv, hvad der gik forud Blev barnet ked af det eller bange? Kunne barnet fortsætte med måltidet eller var det slut? Er der fortsat problemer med brækfornemmelse? Beskriv.
Your answer
39 Hvordan foregår et typisk måltid nu?
Hvad startede måltidet? (barnet viser tegn på sult, efter klokken, fordi du er sulten, fordi sundhedspersonalet har sagt at det er tid, andet?) Spiser barnet alene eller sammen med andre? Spiser barnet fælles mad eller special mad ? Hvor spiser barnet/i? Hvordan er barnet placeret? (i arm, i sofaen, i skråstol, på skødet, i egen babystol m.bakke, i babystol ved spisebordet, andet? ) Hvordan spiser barnet maden? (spiser selv, mades, en kombination) Hvordan gives barnet mad? (tallerkenservering, vælger selv ol.)Hvilke signaler sender barnet ift. maden?Hvor lang tid tager måltidet typisk?
Your answer
40 Hvordan er stemningen ved måltiderne?
Kan barnet koncentrere sig? Hvordan er stemningen i starten/midt i/til slut? Har barnet brug for afledning/legetøj/sang el.? Er i afslappede, styrende, insisterende, bekymrede, opgivende? Beskriv Hvornår og hvordan stopper måltidet? Andet?
Your answer
41 Hvilken mad kan/vil barnet spise?
(Gerne en fuldstændig liste – hvis det er helt bestemte madvarer) Er der forskel på, om det får tilbudt hjemmelavet eller færdigkøbt mad? Beskriv forskellen.
Your answer
42 Beskriv en typisk tidsplan for et døgn ift. søvn og indtag af mad - med ca. tidspunkt for måltider og ca. tid for hvor lang tid søvnen varer - samt gerne hvor/i hvad.
Morgen: Formiddag: Frokost: Eftermiddag: Aftensmad: Evt.natmad: Nat: Andet:
Your answer
43 Er der forskel på spisemønster og mængde i fht. hvor barnet er og hvem det er sammen med?
(I pasning eller hjemme, med/uden forældre)
Your answer
44 Spiserør / mave / tarm / urinveje
Har der været problemer? (.eks. refluks, forstoppelse, diarreer, kolik, forsinket tømning af mavesæk, træge tarmbevægelser, stram endetarm eller lignende) Har barnet været igennem undersøgelser? Hvilke? Har barnet været i behandling? (kirurgisk/medicinsk) Hvilken? Er der stadig problemer med afføring/urin/tarme/mave/spiserør? beskriv
Your answer
45 Luftveje / ører / mundhule / hals
Har der været problemer med lungerne? (feks. astmatisk bronchitis? hyppige luftvejsinfektioner? andet?) Har barnet trukket vejret gennem munden frem for næsen - selv om det ikke var forkølet? Har der været tegn på hævede polypper eller hævede mandler? Har der været væske på ørerne eller mellemørebetændelser? Er der lagt dræn? eller er det på tale? Har der været svamp i mundhulen? Har det været svært at behandle?
Your answer
46 Trøst - Hvad har barnet brugt til trøst (udover forældrenærvær)Narresut? Bamse? sutteklud? andet?
Hvis nej, beskriv om i har forsøgt at introducer og hvad/hvordan i har forsøgt. Hvis det hverken bruger sut eller anden form for trøst, hvordan trøster i så barnet? Mors bryst, mors hår, mors hals etc. Hvis ja til brug af sut: hvilken type og udformning? Suttes der effektivt på sutten eller sidder den mest og vipper? Intensiveres bevægelserne, når barnet virker sultent? Hvor i munden plejer den at sidde? Bruger barnet sutten meget? Hvor gammelt var det, da det startede med at bruge den? Var sutten en succes fra starten af, eller skulle den tilvænnes? Hvor meget anvender barnet sutten nu? Må sutteklud og bamser vaskes? hvis ikke, hvad er reaktionen, når i alligevel gør det?
Your answer
47 Puslebord / tøj / bad
Er det okay at få skiftet ble? Hvordan reagerer barnet på at få tøj af/på? Kan det lide at være nøgent og have bare tæer? Kan det lide at komme i brusebad / karbad? Kan barnet lide at blive frotteret med håndklæde? Er det okay at få klippet negle, klippet hår, renset negle og lign.?
Your answer
48 Egen tid
Kan barnet finde ud af at ligge selv/lege selv eller skal det underholdes?Kan barnet falde i søvn selv? (aldersvarende) eller skal det have megen hjælp til indsovning? (Skal det gås i søvn eller skal man ligge ved det?) Ligger det stille i sengen eller karter det rundt, inden det falder i søvn? Kan man forlade barnet, når det sover? Ligger det uroligt under søvn? Vågner barnet stille op eller vågner det frustreret/i gråd? Kan det puttes af andre?
Your answer
49 Natlig adfærd - Har nætterne været/er urolige med vågne perioder?
Hvis ja, hvordan er de vågne perioder? Er barnet glad og vil lege? Er det ked af det? Er det urolig? Er det sulten? Tørstig? Spiser barnet bedre/mere om natten?
Your answer
50 Kys / kild / kram / kontakt til andre
Kan barnet lide kys, knus og kram ?Hvis ikke, så beskriv reaktionen. Har barnet feks. brug for at styre? Kan barnet lide kontakt med den nære familie og tætte venner? Hvordan reagerer barnet på kontakt til andre?
Your answer
51 Transport
Har barnet aldersvarende adfærd i bil? Sidder det bagud eller forudvendt i stolen? Hvordan tager det fastspænding i stol/sele? Hvor reagerer det på offentlige transportmidler? Er det okay at køre i barnevogn/klapvogn? Beskriv evt. problemer med transport.
Your answer
52 Rum og retning
Reagerer barnet negativt på pludselige bevægelser eller stillingskift? Eller opsøger det bevægelse/stillingskift og bliver uroligt, hvis det ikke vugges/bæres/gås rundt med etc? Sidder/ligger det stille på skødet/armen eller er det konstant i bevægelse/uroligt?
Your answer
53 Motorik
Bruger barnet kroppen aldersvarende? Er/var det okay at være i maveliggende stilling? (løfte hoved, støtte på albuer, støtte på strakte arme, numsen op, rokke på alle 4) Kan det bevæge sig aldersvarende om egen akse? (trille fra mave til ryg, fra ryg til mave, rotere om egen akse) Kan det bevæge sig aldersvarende i krydsmønster? (krybe/kravle) eller anvender det alternative måder?
Your answer
54 Er barnet i pasningsordning
Hvis ja, hvilken type? DP / VS / BH / INTEG. Hvor gammel var det, da det startede? Hvor lang tid varede indkøringen? Var det let at integrere? Er det glad og tryg ved at være der nu? Hvis der er/har været problemer beskrives de.
Your answer
55 Bliver barnet påvirket af for megen støj/ mange mennesker omkring det?
Hvis ja, beskriv hvordan det reagerer og om der er en langtidseffekt efter påvirkning (at det er svært at putte, har mareridt, er mere pylret)
Your answer
56 Trivsel - Hvordan trives barnet nu og tidligere?
Har der været traumatiske episoder i barnets liv? Operation, ulykke, brud, egen eller nært familiemedlems sygdom eller død, uro/skænderier i hjemmet, separation/skilsmisse, tab af kæledyr, el. lignende?
Your answer
57 Beskriv dit barn
(Her er forslag til ord - brug gerne dine egne: fjollet, indacvendt, bulderbasse, ængstelig, eftertænksom, fart over feltet, empatisk, sjov, frustreret, hektisk, urolig, hviler i sig selv osv osv.)
Your answer
58 Andet
Som jeg måtte have glemt eller som i ud fra mine øvrige spørgsmål kan fornemme må være vigtigt?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Lebahn.dk. Report Abuse - Terms of Service