FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO MEDICO GENERAL
De carácter obligatorio. Para que pueda estar cubierto ante cualquier accidente en los Torneos Deportivos.
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Como Figura en el DNI
Apellido/s *
Como Figura en el DNI
DOMICILIO DURANTE EL PERIODO DE CLASES *
DNI: *
FECHA DE NACIMIENTO *
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CELULAR (Con 0 y con el 15 ) *
E-MAIL *
DEPORTE *
Required
CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR (PDF) *
Required
TIENE OBRA SOCIAL *
SI RESPONDIO QUE SI, INDIQUE SU NOMBRE
AFILIADO A "PaSos" *
IMPORTANTE
Es muy importante que todas las preguntas y opciones sean rellenadas, para que ante cualquier urgencia se actúe con rapidéz y de manera eficiente. Muchas gracias! Atte. Secretaria de Deportes de la FCEFyN de la UNC
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