DECLARACION JURADA DE  SALUD - CMR
Club Mendoza de Regatas - LA DECLARACION ES VALIDA SOLO CUANDO ES  COMPLETADA EL MISMO DIA   DEL TURNO YA SOLICITADO, ES UNA DECLARACION POR DIA DE ASISTENCIA  -  Esta planilla contiene información CONFIDENCIAL sometida a secreto médico. Su divulgación está prohibida por la Ley.  

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Socio Nro *
Su número de Socio que reservo el Turno
Nombre  Completo *
DIA y MES  DEL TURNO SOLICITADO   *
LA DECLARACION ES VALIDA 12 HS ANTES DEL  DIA y MES  DEL TURNO SOLICITADO EN CLUB MENDOZA DE REGATAS - INDIQUE DIA Y MES DEL CORRIENTE AÑO
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DNI/PASAPORTE *
FECHA DE NACIMIENTO *
ESCRIBA  DIA  Y NUMERO DE MES DE SU FECHA DE NACIMIENTO
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DOMICILIO *
TELEFONO DE CONTACTO ANTE EMERGENCIA
¿Estuvo en los últimos 14 días fuera de la provincia de Mendoza? *
¿Estuvo en contacto con personas de hayan regresado a la Provincia de Mendoza en los últimos 14 días por haber estado afuera de la misma? *
Si alguna de las respuestas de viaje anteriores  es afirmativa, Responda
Describa Lugar o País que visitó , Fecha de Finalización, Lugar de procedencia en su viaje a Mendoza y en que lugares hizo escalas.
¿ Ha estado en contacto con personas con Covid-19 en los últimos 14 días? *
¿ Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona de trato frecuente, presento en los ultimos 14 dias algun sintoma de Coronavirus , tales como Fiebre, dolor de garganta, diarrea, perdida de olfato y/o dificultades respiratorias? *
Declaro bajo juramento que a la fecha no presento ninguno de estos síntomas: fiebre (mayor/igual a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato).  Declaro bajo juramento conocer y comprender las obligaciones de aislamiento impuestas por las autoridades de la República Argentina, y la normativa de la Provincia de Mendoza, bajo apercibimiento de recibir las sanciones legalmente dispuestas para el caso de falsedad de mi declaración y/o incumplimiento de las medidas dispuestas. Además, declaro bajo juramento conocer y aceptar los protocolos de actividades vigentes en la Institución.    --------------- "ESCRIBA SI para aceptar  ." *
escriba SI   para aceptar la declaración jurada y que todos los datos son verdaderos  o  escriba  NO para cancelar
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