Mindful Autocompaixão (MSC) - Inscrição Programa Out. 2019
Benvindo ao programa MSC. Está a iniciar uma viagem de descoberta, de aprendizagem e de cuidar. Estamos felizes por contar consigo. Por favor preencha a seguinte informação de base para nos ajudar a aferir se o programa MSC é adequado para si neste momento e para o ajudar durante o programa. Este informação é confidencial e apenas será lida por nós. Se sentir desconfortável a responder a alguma das questões, por favor anote essa informação no questionário e podemos falar no assunto na conversa antes do início do programa.
Email address *
Nome Completo *
Telemóvel/Telefone *
Data de Nascimento *
MM
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DD
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YYYY
Nº Contribuinte *
Profissão/Ocupação *
Vai assistir ao programa com outra pessoa importante para si (familiar, amigo,...)? *
Se sim, por favor indique o(s) nome(s)
Quais as suas razões para participar no programa MSC neste momento? *
Possui uma prática regular de meditação? Se sim, de que tipo e há quanto tempo pratica? (não é necessário ter uma prática de meditação para acompanhar este programa) *
Tem alguma experiência de retiros de meditação? *
Possui alguma limitação física ou doença que possa ter impacto na sua participação no programa? *
Se respondeu positivamente à questão anterior, por favor explique
Existem algumas circunstâncias stressantes na sua vida que possam tornar este programa difícil para si neste momento? (luto, divórcio, perda de emprego, uso de drogas, experiências traumáticas,...) *
Se respondeu positivamente à questão anterior, por favor explique
Encontra-se neste momento a consultar algum tipo de terapeuta/psicólogo/psiquiatra? *
Se respondeu positivamente à questão anterior, o seu terapeuta está ao corrente que pretende inscrever-se neste programa? E, na eventualidade pouco provável de haver uma emergência psicológica, podemos contactá-lo? Se sim , por favor indique o seu nome e contacto.
Está actualmente a tomar algum tipo de medicação que possa afectar a forma como se sente durante o programa MSC? *
Se respondeu positivamente à questão anterior, por favor dê mais detalhes
Há algo mais que gostaria de dizer que pode ser importante os formadores saberem neste momento? *
Como teve conhecimento da formação *
Valor a pagar (descontos não acumuláveis) *
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