Thai Vojta Society Support by Zy Movement Foundation
This is an application form for you to make a request to join the Thai Vojta Society to receive benefit for expanding Vojta Therapy to your community.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Name of Vojta Therapist : ชื่อนักกายภาพบำบัดวอยต้าที่สมัคร *
First and last name
Vojta Therapist Batch : รุ่น และปีการอบรมวอยต้า *
Facebook account : ชื่อบัญชีเฟสบุคที่จะใช้สื่อสาร *
Moblie Phone number : เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
Number of Children you served with Vojta : จำนวนเด็กพิการฯ ที่ท่านรักษาด้วยวิธีวอยต้า (นับเฉพาะจำนวนคน ไม่นับจำนวน visit) ในปี 2563 *
Number of Children you served with Vojta since start the practice : จำนวนเด็กพิการฯ ที่ท่านรักษาด้วยวิธีวอยต้า (นับเฉพาะจำนวนคน ไม่นับจำนวน visit) ตั้งแต่เริ่มใช้วิธีวอยต้า - สามารถใช้ตัวเลขเฉลี่ยได้ *
2021-2022 Plan for Vojta Therapy : แผนส่วนตัวเกี่ยวกับการขยายการใช้วิธีวอยต้า *
Required
(เพิ่มเติม) แผนส่วนตัวเกี่ยวกับการขยายการใช้วิธีวอยต้า
ช่องทางที่ท่านสามารถเข้ารับการสัมภาษณ์เมื่อได้รับเลือก *
Required
ท่านสามารถอัพเดทสถิติการรักษาด้วยวิธีวอยต้าปีละ 2 ครั้ง (ต้องการสถิติเป็นตัวเลขผู้เข้ารับการรักษาเท่านั้น) *
Required
ท่านสามารถให้ข้อมูลอื่น ๆ ที่เป็นประโยชน์ต่อการขยายการสนับสนุนวอยต้าในประเทศไทยให้แก่มูลนิธิซาย มูฟเม้นท์ (เป็นข้อมูลที่สามารถเปิดเผยได้โดยไม่ละเมิดสิทธิ์ หรือได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยเท่านั้น) *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Zy Movement Foundation.