自治医科大学大学院看護学研究科博士課程(前期・後期)説明会【受付票】

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　ご記入いただきました個人情報は、本説明会および入学試験に必要な業務において使用し、本人の承諾なしに第三者へ開示・提供することはありません。
＊差支えのない範囲でご記入ください。以下の内容は、領域別・指導教授別の説明の際に活用します。
＊下記にご記入いただいたメールアドレスに、動画のURLを送らせていただきます。

Email *

参加希望される説明会の日時をお選びください *

3月6日(土)

4月22日（木）

5月27日（木）

8月20日（金）

10月23日（土）

12月9日（木）

令和4年3月7日（月）（対面による領域別相談）

1．申込者　1）氏名 *

1．申込者　2）年代

a. 20代

b.30代

c.40代

d.50代

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2．希望する課程：前期課程または後期課程のいずれかを選んでください *

1）前期課程 → 2.-1）へお進みください。

2）後期課程 → 2.-3）へお進みください。

2.-1）（前期課程の方にお伺いします）希望する課程：希望領域を選んで下さい

2.-2）（前期課程の方にお伺いします）専門看護師教育課程の選択希望の有無について

希望あり

希望なし

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2.-3）（後期課程の方にお伺いします）希望される指導教員はいますか。

いる（「その他」に、希望される指導教員名とその理由を記載してください）

いない

Other:

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3．（後期課程および前期課程の方にお伺いします）科目等履修の受講を希望されますか？

受講する → 3.-1）または 3.-2）へお進みください。

受講しない → 4．へお進みください

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3.-1）（前期課程の方にお伺いします）希望される科目名をお書きください

3.-2）（後期課程の方にお伺いします）科目等履修生として、広域実践看護学特論Ⅰの受講を希望されますか？

受講する

受講しない

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4．（後期課程および前期課程の方にお伺いします）取得している資格等についてお答えください（複数回答可）

a.看護師

b.保健師

c.助産師

d.認定看護師

e.専門看護師

f.認定看護管理者

Other:

4.-d 「認定看護師」と回答された方にお伺いします。認定分野についてご記入ください

4.-e 「専門看護師」と回答された方にお伺いします。認定分野についてご記入ください

5．最終学歴について教えてください

a.専門学校卒業

b.短期大学卒業

c.大学卒業

d.大学卒業見込み

e.大学院修士（博士前期）課程修了

f.大学院修士（博士前期）課程修了見込

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6．現在のご所属について教えてください

a.医療機関

b.行政機関

c.教育・研究機関

Other:

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7．知りたい情報等がございましたらご記入ください

8．連絡先（メールアドレスで連絡がつかない時や、説明会受講中のトラブル対応に用います）：差支えないようでしたら、携帯電話番号をご記入ください

Send me a copy of my responses.

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