Reporte de Incidentes y/o Accidentes de Trabajo
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre del Trabajador *
Identificación *
Edad *
Tiempo en la empresa *
Ocupación *
Tipo de Contrato *
Incidente/Accidente *
Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
Hora *
Time
:
Lugar *
Parte del cuerpo afectada *
Equipos y/o Infraestructura afectada *
Actividad que se encontraba realizando *
Descripción del los hechos (¿Dónde sucedió?¿Cómo sucedió?) *
Presencia de testigos del accidente *
si su repuesta es positiva por favor diligencie nombre completo del testigo 
Número identificación del testigo 
Número de teléfono de testigo 
Propuesta de Mejoramiento *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms