交流会in広島 参加申込
2019年7月13日に行われるJaNP+主催の交流会に、参加を希望される方は、下記の各項目にご入力ください。
会場等のご案内は、開催日の3日前までにメールにてご連絡します。スケジュールを空けておいてくださいますよう、運営にご協力をお願い致します。

※ご提供いただいた個人情報は、ご本人の同意がある場合をのぞき、本プログラムを実施する目的以外において使用することはございません。

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名前(ニックネームで構いません。当日使用されるお名前をご記入ください。) *
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電話番号(何らかの事情でメールでの連絡ができない場合や、当日の急なご連絡にのみ使用させていただきます。)
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通院先の医療機関 *
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主治医の氏名 *
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最近のCD4値 *
最近のウイルス量 *
陽性告知を受けた時期 *
性別・セクシュアリティ *
HIV陽性者限定の交流会やイベント等に参加したことはありますか? *
以下のグランドルールをお読みいただき、ご同意いただける場合はチェックしてください。参加にあたっては、すべてのグランドルールへの同意が必要です。
今回の交流会を最初に知ったきっかけを教えてください。
当日に話したい話題や、他の参加者に聞いてみたいこと、または事前の連絡事項などありましたら、ご記入ください。
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今後、JaNP+からイベントや発行物等のご案内をE-mailでお送りしてもよろしいですか? *
今後、JaNP+でのボランティア活動に参加したいですか? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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