JCFマウンテンバイク保険請求手続き

JCF公認大会でのマウンテンバイク・チーム登録者の負傷等事故が発生した場合には、下記の内容を記入し送信してください。

連盟では情報確認後、スポーツ安全協会へ連絡し、その後2週間ほどでスポーツ安全協会の保険幹事代理店(東京海上日動火災保険株式会社)より申請された住所へ「傷害保険金ご請求のご案内書」を送付します。

治療が終了しましたら「傷害保険金請求書に必要事項を記入・押印、必要書類を添えて(領収証等)JCF宛に郵送ください。
141-0021 東京都品川区上大崎3-3-1 自転車総合ビル5階 公益財団法人日本自転車競技連盟


*保険内容の詳細については、スポーツ安全協会のサイトよりご欄ください(加入区分CまたはB)
*事故発生のご連絡が遅れたり、保険金請求書その他の必要書類のご提出がない場合には、保険金を減額してお支払いすることがあります。保険金請求権には、時効(3年)がありますのでご注意ください。


問い合わせ先:mtb@jcf.or.jp (題名は「保険請求(****大会  氏名)」としてください。)

公益財団法人日本自転車競技連盟
マウンテンバイク小委員会

登録チーム名
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氏名
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フリガナ
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郵便番号
半角英数 ハイフン(−)なしで記入ください。
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住所
都道府県、市区町村、町名、番地 など
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住所(ビル、マンション名、住居番号)
マンション等の場合は必ずご記入ください
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生年月日
半角数字 例: 19980308
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電話番号 (昼間に連絡がつくもの)
携帯、固定電話どちらも可  半角英数 ハイフン(−)なしで記入ください。
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電話番号 (携帯)
携帯電話  半角英数 ハイフン(−)なしで記入ください。
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E-mail
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事故発生日
例: 20160409
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事故発生時間帯
例: 午後2時ころ、午前10時ころ など
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事故発生場所(都道府県、会場名)
例: **県 *****公園 など
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事故の状況、原因
例: 競技中、公式練習中、コース中間の***で自ら転倒  接触 など
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けがの部位
例:  頭、肩、胸、背中、腹部、腕、手首、肘、膝、足首 など
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けがの傷病名
例:  骨折、ねんざ、擦過傷 など
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治療期間(見込み)
例:  入院 * 日   通院 * 日  など
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治療病院名
例:  **県*****病院  など
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賠償責任を負うおそれのある事故を起こされたときにご記入ください
加害者および負傷者(物の場合は所有者など)
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以上で質問項目は終了です。フォーム送信ボタンをクリックしてください。
必要に応じて記入事項は送信前にお控えください。
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