STAGE ARIOLICA ETE 2019
Merci de compléter UNE FICHE PAR PARTICIPANT
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Nom et Prénom du PARTICIPANT *
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Date de naissance du PARTICIPANT *
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numéro(s) de téléphone du responsable légal *
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Nom et Prénom du RESPONSABLE LEGAL *
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Adresse postale du responsable légal *
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HEBERGEMENT / REPAS *
Instrument pratiqué POUR LE STAGE *
Your answer
pour information et le cas échéant, autre instrument pratiqué
Your answer
NIVEAU ACTUEL de CETTE année scolaire (conservatoire, école, etc...) *
NOMBRE D'ANNEES DE PRATIQUE DE L'INSTRUMENT (autre que conservatoire ou école de musique)
Your answer
Nom de l'établissement fréquenté et nom du professeur d'instrument *
Your answer
CHOIX DU PREMIER ATELIER *
CHOIX DU DEUXIEME ATELIER *
Autorisation de participation au stage *
Required
Engagement du participant *
Required
Droit à l'image et diffusion site Ariolica Facebook *
Required
SECURITE SOCIALE / CARTE VITALE : Numéro d'assuré social du participant *
Your answer
RESPONSABILITE CIVILE : Nom et Numéro de Police d'assurance *
Your answer
ASSURANCE INSTRUMENT *
Required
Observations éventuelles
Your answer
LISTE des 4 documents que je M'ENGAGE à faire parvenir par voie postale à la Présidente d'ARIOLICA Mme Raymonde BROZZETTI : 16 rue du Général De GAULLE 25300 HOUTAUD *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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