問診フォーム/未成年・発達相談用
すずろメンタルクリニックの問診フォームです。
Email address *
受診予定日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お名前 *
Your answer
カナ *
Your answer
性別
生年月日 *
例:H24.06.02
Your answer
電話番号 *
Your answer
緊急連絡先 *
Your answer
ご住所 *
例:〒674-0058 明石市大久保町駅前1-11-4 KMビル4F
Your answer
今一番つらい悩みは? *
ありのままにお書きください
Your answer
悩みが始まったのはいつ頃ですか? *
悩みのキッカケはありましたか?
Your answer
悩みの経過は?
当クリニックへの要望は? *
Required
心療内科のお薬を使うことは?
「抵抗がある」場合、よろしければ理由を「その他」にご記入ください。
これまでに相談や治療を受けたことは?その結果は?
例:14歳ころから、〇〇病院で△△と診断されて通院、18歳ころに改善して治療終了
Your answer
(お母さまへ)妊娠・出産中に変わったことは?
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
乳幼児検診で何か指摘されたことはありますか?
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
言葉の覚えはどうでしたか?
早かった
ふつう
遅かった
1歳頃、言葉が出る
2歳頃、2語文ができる(例:ママだっこ)
3歳頃、文章で会話ができる
友だちや先生となじめていましたか?
なじめていた
まあまあ
全くなじめなかった
幼稚園
小学校低学年
小学校高学年
中学校
高校
もともとの性格は? 変化しましたか?
例:活発 or 控えめ/ひとづきあい多い or 少ない/最近気が短くなった
Your answer
過去にかかった病気や現在治療中の病気は? *
例:8 歳~ 小児喘息
現在服用中のお薬は? *
「ある」場合は「お薬手帳」をご持参ください。
お薬や食べ物などアレルギーは? *
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
家族や親戚のなかで心療内科にかかったことがある方は? *
「ある」場合は「その他」にご記入ください。(例:叔父 40 歳~うつ病・◯◯クリニック通院中)
現在の家族構成は?
例:父・公務員、姉・大学生、猫
Your answer
趣味・特技
Your answer
学校名・学年/職業・職種
Your answer
その他、お伝えしたいこと
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy