問診フォーム/未成年・発達相談用
すずろメンタルクリニックの問診フォームです。
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お名前 *
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カナ *
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性別
生年月日 *
例:H24.06.02
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電話番号 *
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緊急連絡先 *
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ご住所 *
例:〒674-0058 明石市大久保町駅前1-11-4 KMビル4F
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今一番つらい悩みは? *
ありのままにお書きください
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悩みが始まったのはいつ頃ですか? *
悩みのキッカケはありましたか?
Your answer
悩みの経過は?
当クリニックへの要望は? *
Required
心療内科のお薬を使うことは?
「抵抗がある」場合、よろしければ理由を「その他」にご記入ください。
現在の悩みについて治療や相談を受けたことはありますか? 結果はどうでしたか?
Your answer
(お母さまへ)妊娠・出産中に変わったことはありましたか?
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
乳幼児検診で何か指摘されたことはありますか?
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
言葉の覚えはまわりのお子さんと比べてどうでしたか?
早かった
ふつう
遅かった
1歳頃、言葉が出る
2歳頃、2語文ができる(例:ママだっこ)
3歳頃、文章で会話ができる
友だちや先生となじめていましたか?
なじめていた
まあまあ
全くなじめなかった
幼稚園
小学校低学年
小学校高学年
中学校
高校
もともとの性格は? 変化しましたか?
例:活発 or 控えめ/ひとづきあい多い or 少ない/最近気が短くなった
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今までに大きな病気やけがをしたことがありますか?現在治療中の病気がありますか? *
例:8 歳~ 小児喘息
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現在服用中の心療内科以外のお薬は? *
「ある」場合は「お薬手帳」をご持参ください。
お薬や食べ物などアレルギーは? *
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
家族や親戚のなかで心療内科にかかったことがある方はいますか? *
「ある」場合は「その他」にご記入ください。(例:叔父 40 歳~うつ病・◯◯クリニック通院中)
現在の家族構成は?
例:父・公務員、姉・大学生、猫
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趣味・特技
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学校名・学年/職業・職種
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その他、お伝えしたいこと
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