問診フォーム/未成年・発達相談用
すずろメンタルクリニックの問診フォームです。
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お名前 *
カナ *
性別
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生年月日 *
例:H24.06.02
電話番号 *
緊急連絡先 *
ご住所 *
例:〒674-0058 明石市大久保町駅前1-11-4 KMビル4F
今一番つらい悩みは? *
ありのままにお書きください
悩みが始まったのはいつ頃ですか?
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悩みのキッカケはありましたか?
悩みの経過は?
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当クリニックへの要望は? *
Required
心療内科のお薬を使うことは?
「抵抗がある」場合、よろしければ理由を「その他」にご記入ください。
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これまでに相談や治療を受けたことは?その結果は?
例:14歳ころから、〇〇病院で△△と診断されて通院、18歳ころに改善して治療終了
(お母さまへ)妊娠・出産中に変わったことは?
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
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乳幼児検診で何か指摘されたことはありますか?
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
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言葉の覚えはどうでしたか?
早かった
ふつう
遅かった
1歳頃、言葉が出る
2歳頃、2語文ができる(例:ママだっこ)
3歳頃、文章で会話ができる
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友だちや先生となじめていましたか?
なじめていた
まあまあ
全くなじめなかった
幼稚園
小学校低学年
小学校高学年
中学校
高校
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もともとの性格は? 変化しましたか?
例:活発 or 控えめ/ひとづきあい多い or 少ない/最近気が短くなった
過去にかかった病気や現在治療中の病気は? *
例:8 歳~ 小児喘息
現在服用中のお薬は? *
「ある」場合は「お薬手帳」をご持参ください。
お薬や食べ物などアレルギーは? *
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
家族や親戚のなかで心療内科にかかったことがある方は? *
「ある」場合は「その他」にご記入ください。(例:叔父 40 歳~うつ病・◯◯クリニック通院中)
現在の家族構成は?
例:父・公務員、姉・大学生、猫
趣味・特技
学校名・学年/職業・職種
その他、お伝えしたいこと
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