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問診フォーム／未成年・発達相談用
すずろメンタルクリニックの問診フォームです。
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例：H24.06.02
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電話番号
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緊急連絡先
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※別の電話番号をご記入ください。
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ご住所
*
例：〒674-0058 明石市大久保町駅前1-11-4 KMビル4F
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今一番つらい悩みは？
*
ありのままにお書きください
Your answer
悩みが始まったのはいつ頃ですか？
本日中
数日前
数週間前
数年前から
Other:
Clear selection
悩みのキッカケはありましたか？
Your answer
悩みの経過は？
始まったばかり
変わらない
悪化している
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当クリニックへの要望は？
*
相談
診断
治療
セカンドオピニオン
オンライン診療
Other:
Required
心療内科のお薬を使うことは？
「抵抗がある」場合、よろしければ理由を「その他」にご記入ください。
必要なら使用したい
Other:
Clear selection
これまでに相談や治療を受けたことは？その結果は？
例：14歳ころから、〇〇病院で△△と診断されて通院、18歳ころに改善して治療終了
Your answer
（お母さまへ）妊娠・出産中に変わったことは？
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
ない
Other:
Clear selection
乳幼児検診で何か指摘されたことはありますか？
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
ない
Other:
Clear selection
言葉の覚えはどうでしたか？
早かった
ふつう
遅かった
1歳頃、言葉が出る
2歳頃、2語文ができる（例：ママだっこ）
3歳頃、文章で会話ができる
早かった
ふつう
遅かった
1歳頃、言葉が出る
2歳頃、2語文ができる（例：ママだっこ）
3歳頃、文章で会話ができる
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友だちや先生となじめていましたか？
なじめていた
まあまあ
全くなじめなかった
幼稚園
小学校低学年
小学校高学年
中学校
高校
なじめていた
まあまあ
全くなじめなかった
幼稚園
小学校低学年
小学校高学年
中学校
高校
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もともとの性格は？ 変化しましたか？
例：活発 or 控えめ／ひとづきあい多い or 少ない／最近気が短くなった
Your answer
過去にかかった病気や現在治療中の病気は？
*
例：8 歳～ 小児喘息
ない
Other:
現在服用中のお薬は？
*
「ある」場合は「お薬手帳」をご持参ください。
ない
ある
お薬や食べ物などアレルギーは？
*
「ある」場合は「その他」にご記入ください。
ない
Other:
家族や親戚のなかで心療内科にかかったことがある方は？
*
「ある」場合は「その他」にご記入ください。（例：叔父 40 歳～うつ病・◯◯クリニック通院中）
ない
Other:
現在の家族構成は？
例：父・公務員、姉・大学生、猫
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趣味・特技
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学校名・学年／職業・職種
Your answer
その他、伝えたいこと
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