คำชี้แจง1. แบบสอบถามชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งในโครงการพิชิตมะเร็งเต้านมด้วยการตรวจแมมโมแกรม (Mammogram) ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อคัดกรองความผิดปกติของเต้านมในบุคลากรกลุ่มเสี่ยงของจุฬาฯ
2. แบบสอบถามนี้มีทั้งหมด 2 ส่วน รวม 11 ข้อ (ใช้เวลาประมาณ 3 นาที) ประกอบด้วย
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป จำนวน 8 ข้อ
ส่วนที่ 2 ข้อมูลการเข้ารับบริการ จำนวน 3 ข้อ
3. กรุณาตอบแบบสอบถามทุกข้อตามสภาพความเป็นจริง ข้อมูลและคำตอบทั้งหมดจะถูกรวบรวม เพื่อใช้เป็นฐานข้อมูลด้านสุขภาพ เพื่อนำไปสู่แนวทางในการเฝ้าระวังและติดตามภาวะสุขภาพของบุคลากรที่เป็นกลุ่มเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมต่อไป
ข้อมูลที่อาจนำไปสู่การเปิดเผยตัวท่านจะได้รับการปกปิดและจะไม่เปิดเผยแก่สาธารณชน
จากการยินยอมเข้าร่วมโครงการของท่านผู้รับผิดชอบโครงการ บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องในโครงการ สามารถเข้าไปตรวจสอบบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลด้านสุขภาพของท่านได้ โดยไม่ละเมิดสิทธิของท่านในการรักษาความลับเกินขอบเขตที่กฎหมายและระเบียบกฎหมายอนุญาตไว้
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม
☎️ ศูนย์บริการสุขภาพ แห่งจุฬาฯ ชั้น 2 อาคารจามจุรี 9 หรือ รัชดาภร 80568
