【G-pit】同行依頼
お知り合いで付き添える方がいらっしゃらない場合や、「手術に慣れたスタッフがいた方が安心」という方のために国内手術の同行サポートを行っております。
※下記期間中に同行のご依頼をされる際には、1日1万円の追加料金が発生します。予めご了承ください。
・年末年始 12/23〜1/5
・GW 4/29〜5/5
・お盆 8/13〜8/15
お名前 *
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フリガナ *
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メールアドレス *
※携帯アドレスをご利用の場合、弊社からの返信が届かないケースが多くございます(特にau携帯電話の方)。PCアドレスをお持ちの方はPCアドレスをご利用ください。フォームを送信後、送信内容がメールアドレスに届かない場合、別のメールアドレスにて再送信してください。
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生年月日 *
例)1993/11/23
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現在の年齢 *
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電話番号 *
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戸籍上の性別
ご依頼内容 *
複数可
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ご希望日程:第1希望 *
例)2018/05/20
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ご希望日程:第2希望 *
例)2018/05/22
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ご希望同行先住所 *
同行をご希望される住所をご記入くださいませ。近隣スタッフが担当をいたします。(複数先あれば、全てご入力ください)
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同行先に対する目的 *
例)病院へカウンセリング受診のため、同行依頼。両親へカミングアウトのため、同行依頼など
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注意事項をご確認ください *
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備考
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