Přihláška - vzdělávací pobyty
Email address *
Vyberte pobyt *
Jméno a příjmení *
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon *
Adresa bydliště *
ulice, č. p., PSČ, obec
Další dospělý:
Jméno a příjmení
Datum narození
MM
/
DD
/
YYYY
Děti v pěstounské péči, které se zúčastní pobytu *
Jméno a Příjmení, celé datum narození
Děti, které se zúčastní pobytu a nejsou v pěstounské péči
Jméno a Příjmení, celé datum narození
Úhradu provedete *
Informace k platbě převodem Vám do 5 pracovních dní zašle zaměstnanec organizace na e-mail, případně Vás osloví telefonicky nebo poštou (výběr viz níže).
Uveďte číslo účtu
V případě, že jste zvolili platbu převodem.
Seznámil/a jsem se se Storno podmínkami Centra pro rodinu a sociální péči *
Required
Uveďte kontakt na pracovníka
v případě, že pobyt bude hradit doprovázející organizace nebo OSPOD.
Informace k pobytu chci obdržet *
Zdravotní omezení
Např. bezlepková dieta, hůl/berle apod.
Osoba, kterou je možno kontaktovat při vážných zdravotních obtížích nebo úrazu. *
Jméno a Příjmení, telefon, e-mail
Chci odebírat měsíční newsletter o novinkách v CRSP *
Napište nám prosím, odkud jste se o programu CRSP dozvěděli? *
Poznámka
K ochraně Vašich osobních údajů přistupujeme s maximální zodpovědností. Jak nakládáme s Vašimi osobními údaji, si můžete přečíst zde: http://crsp.cz/index.php/informace-ke-zpracovani-osobnich-udaju.
Přidejte si nás na Facebooku ;-)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Centrum pro rodinu a sociální péči. Report Abuse