領導--跨界．連結．創新  2012志工企業家高峰論壇報名表（線上報名專用）
主辦單位：社團法人台灣公益CEO協會  電話：02-2382-0788  傳真：02-2382-0733

1.請於報名前詳讀活動報名及繳費需知。
2.主辦單位保留變更課程的權利。
3.主辦單位保有報名資格審核權利。
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詳讀需知 *
報名場次
第五場 10/19(五) 台達電 鄭崇華董事長主講【願景領導~從搖籃到搖籃】
主題研討主講人：
人與環境的關係？      蔡嘉陽先生  彰化環保聯盟理事長
在地消費、低碳生活  張駿極先生  厚生市集創辦人
有機大地、生命永續  賴錫源先生  慈心有機農業發展基金會董事長
 
基本資料
姓名 *
稱呼 *
身份類別 *
所屬組織/單位/學校名稱 *
所屬職稱/系所 *
聯絡方式（活動聯繫用）
電話
範例：0X-XXXX-XXXX
手機 *
範例：09XX-XXX-XXX
E-MAIL *
同意條款
為提供更好的課程服務，請填寫以下問題：
請問您是從哪個管道獲得此活動訊息？ *
Required
吸引您報名此課程的原因？ *
您期待的收穫為何？ *
課程方案選擇
請依您的報名場次、時間及身份，選取以下課程及付費方案，並提供發票開立資訊：
【方案一】一般民眾及企業界   單場$1,200
【方案二】NGO公益價  單場次$800
【方案三】學生/CEO協會會員  單場$600
【方案一】
若您為一般民眾，請點選您所需的場次及費用
Clear selection
【方案二】
若您為NGO之從業人員，請點選您所需的場次及費用
Clear selection
【方案三】
若您為學生或為本會會員，請點選此方案
繳費與發票開立
請依上述勾選方案之金額，
轉帳匯款至玉山銀行(808)城中分行
戶名：「社團法人台灣公益CEO協會」；帳號：0532-940-006387。
請於三日內完成繳費，將收據回傳，並上網查詢以完成報名手續。  傳真：02-2382-0733
若逾期未完成程序，將列入候補名單。（若仍想參加，必須來電查詢是否還有名額）
票券一經售出，非因主辦單位或不可抗力因素（如：天災等），概不退換。
發票類型 *
三聯式發票統編
三聯式發票抬頭
上課證及發票寄送地址 *
本課程需憑上課證入場，請填寫寄送地址。（範例：100台北市愛國西路9號5樓之11  xxx女士 收）
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