Форма скарги клієнта на отримані ВІЛ-послуги
Інструкції: Ви маєте право отримувати послуги з ВІЛ, які враховують Ваші потреби як особистості та не підлягають дискримінації. Якщо Ви відчуваєте, що Ваші права не були дотримані або Ви отримали неякісне обслуговування, ми просимо Вас заповнити цю форму, щоб ми могли вдосконалити наші послуги.
Ваша скарга може бути анонімною або конфіденційною.
Анонімна - Ви вирішили не передавати нам Вашу особисту інформацію. Це означає, що ми не зможемо ідентифікувати Вашу особу.
Конфіденційна - Ви можете поділитися з нами Вашим ім’ям та номером телефону. Ми можемо використовувати цю інформацію для того, щоб зв’язатися з Вами та задати додаткові запитання щодо Вашої скарги. Ми не будемо передавати Вашу особисту інформацію нікому, хто не бере участі у розгляді Вашої скарги.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Чи хочете Ви, щоб ця скарга була... *
Ваше ім'я *
Ваша адреса *
Ваш номер телефону *
Дата, коли трапився інцидент *
MM
/
DD
/
YYYY
Час, коли трапився інцидент *
Time
:
Місце, де трапився інцидент *
Будь ласка, розкажіть нам, що трапилось *
Чи є щось, що Ви б хотіли бачити в результаті вашої скарги? *
Якщо так, розкажіть, будь ласка, що ви хотіли б побачити
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy