Prijavnica: Tijelo u pokretu, 18. siječnja - 04. travnja 2012.g.
Sadržaj prijavnice je povjerljiv jer poštujemo Vašu privatnost.
Informacije koje dajete o sebi, između ostalog, važne su da bismo Vas mogli bolje razumjeti i podržati.


Kada dobijemo Vašu prijavnicu kontaktirat ćemo vas e-mailom ili telefonom kako bismo bili sigurni da ste to zaista Vi. Ne primite li potvrdu prijave u roku od dva radna dana, molimo da nas kontaktirate jer će to vjerojatno značiti da je nismo primili.

Ime i prezime *
Your answer
email *
Na ovu ćete adresu primiti potvrdu prijave, te obavijesti o radionicama.
Your answer
Broj mobitela/telefona *
Na ovaj ćemo Vas broj kontaktirati, bude li potrebno.
Your answer
Adresa *
Your answer
Zanimanje/Radno mjesto *
Your answer
Datum i godina rođenja *
Your answer
Koji je Vaš motiv dolaska i koja su Vaša očekivanja od ovog programa? *
Your answer
Postoji li nešto važno što trebamo znati o Vašem fizičkom zdravlju? *
Your answer
Postoji li nešto važno što trebamo znati o Vašem psihičkom zdravlju? *
Your answer
Koja se od sljedećih tvrdnji odnosi na Vas? *
Ukoliko ste ranije bili u tretmanu psihologa/psihijatra/psihoterapeuta i/ili uzimali psihofarmake, molimo Vas da to napišete pod "Ostalo".
Required
Koji je trenutno najveći emocionalni/ psihički izazov u Vašem životu? *
Your answer
Koju podršku/e imate i koriste u životu? *
Your answer
U redu je da terapeut sa mnom radi individualno u grupi. *
Cijena ukupnog programa je 1.030 kuna. Ukupan iznos ću platiti: *
Razumijem da ovaj rad može biti fizički i emocionalno zahtjevan. U dobroj sam fizičkoj i psihičkoj kondiciji i preuzimam odgovornost za sebe. ● Potpis: *
S obzirom na to da se prijava šalje elektroničkim putem, potpis se smatra jednakovrijednim vlastoručnom potpisu.
Your answer
Centar za edukaciju pokretom i plesom VALI, Rijeka ● MB: 2621428 ● OIB 32721129515 ● Tel.091/980 1700 ● info@movementherapy5r.com.hrwww.movementherapy5r.com.hr
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service