Aanmeldingsformulier Survivalweekend 2018: 13-15 april
Is de financiële bijdrage niet mogelijk? Stuur een mail naar sportkampen@geloofshelden.nl met als onderwerp 'bijdrage sportkamp' en mail in ieder geval je naam en telefoonnummer, zodat we je wellicht de helpende hand kunnen bieden.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Persoonlijke gegevens
Voornaam *
Achternaam *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Provincie *
Geboortedatum *
dag-maand-jaar
Geslacht *
E-mailadres *
Mobiele nummer *
In het bezit van een zwemdiploma *
In het bezit van een rijbewijs *
Auto beschikbaar voor heen- en terugreis *
Indien een auto beschikbaar: hoeveel plaatsen inclusief chauffeur? *
Muzikale vaardigheden (instrument bespelen en/of zangleiding) *
Dieet/Allergie *
Bij geen dieet/allergie 'geen' invullen
Welk sport(en) beoefen je? *
Een goede basisconditie is vereist. Daarom deze vraag en de komende 2 vragen
Hoeveel uur per week sport je? *
Hoe schat je je conditie in voor een intensief survivalweekend *
heel slecht
heel goed
Opmerkingen die voor Geloofshelden en/of de leiding van het weekend goed zijn om te weten *
Bijv. de situatie waar je momenteel in zit, gezondheidsklachten of andere opmerkingen. Bij geen opmerkingen 'geen' invullen.
Zorggegevens
Zorgverzekeraar *
Verzekerdennummer *
Deze vind je op je zorgpas
Naam huisarts *
Telefoonnummer huisarts *
Overige gegevens  
Eerder deelgenomen aan een Geloofshelden activiteit *
Waar ben je Geloofshelden voor het eerst tegengekomen *
Waar ben je het survivalweekend van Geloofshelden tegengekomen *
Wat is de reden of zijn de redenen om op survivalweekend te gaan? *
Noem gerust meerdere reden. Als Geloofshelden zijn we benieuwd naar de mensen hun motivaties(s) en daarom deze vraag.
Betalingsgegevens
De automatische incasso's vinden plaats in de maanden februari t/m april. Aanmeldingen voor 1 februari rond 25 februari, aanmeldingen voor 1 maart rond 25 maart etc.  

In eerste instantie gaan we uit van € 250. Wanneer het bedrag vanwege de toename van het deelnemersaantal lager wordt, dan storten wij dit bedrag terug.
 
Indien de betaling door een derde/derden wordt gedaan, vul dan zijn/haar of hun gegevens in.

Akkoord incasso
Door akkoord te gaan geeft u toestemming aan Geloofshelden een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens deelname aan een sportkamp van Geloofshelden en aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Geloofshelden.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 56 kalenderdagen na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN *
Ten name van *
Woonplaats *
Ik ga akkoord met de incasso *
Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *
Je vindt deze op de website onder 'sportkampen/- dagen' en onder het kopje 'informatie en aanmelden'
Bevestiging
Wanneer je hieronder op verzenden klikt, krijg je een automatische (Google) bevestiging in beeld. Geloofshelden stuurt binnen 3 werkdagen (i.v.m. de sportkampen) een eigen bevestiging per mail. Geen reactie na 5 werkdagen? Stuur een mail naar sportkampen@geloofshelden.nl 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms