NOMOR NISN *

NAMA CALON PESERTA DIDIK BARU *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR *

JENIS KELAMIN *

STATUS DALAM KELUARGA *

ANAK KE- *

JUMLAH SAUDARA *

STATUS SISWA *

ALAMAT SISWA *

NOMOR HP PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI KARNA PENGUMUMAN TERKAIT PPDB AKAN DISAMPAIKAN KE NOMOR PESERTA DIDIK MASING-MASING) *

ASAL SEKOLAH/MADRASAH *

NOMOR IJAZAH/STTB SMP/MTS (Jika belum keluar diisi belum) *

NAMA AYAH *

NAMA IBU *

PEKERJAAN AYAH *

PEKERJAAN IBU *

PENDIDIKAN AYAH *

PENDIDIKAN IBU *

AGAMA ORANG TUA *

PENGHASILAN ORANG TUA *

ALAMAT ORANG TUA *

NOMOR HP *

NAMA WALI(DIISI JIKA TIDAK IKUT ORANG TUA)

PENDIDIKAN WALI

AGAMA WALI

ALAMAT WALI

NOMOR HP

EKSTRAKULIKULER YANG DIMINATI *

JURUSAN YANG DIPILIH *

Saya yang mengisi data diatas , menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan dengan sebenarnya mengajukan diri menjadi siswa baru SMK AL HUDA GROGOL serta bersedia memenuhi segala ketentuan yang berlaku.