2017.6.17「父親学級」託児お申込フォーム
主催:NPO法人子どもへのまなざし
共催:日野市男女平等課

家族力がアップする!お産とオッサンの「父親学級」保育のお申込フォームです。
スタッフ手配の関係上、6月10日(土)にお申込を終了します。
ただし、お申込日前であっても定員(5名)に達し次第受付を終了します。

■保育時間
6月17日(土)9:40~受け入れ開始

■託児場所…父親学級開催場所と同じ建物内
市民の森ふれあいホール2階 集会室1-3
 日野市日野本町6-1-3
 JR中央線「日野」駅下車徒歩10分・多摩都市モノレール「甲州街道」駅下車徒歩15分
 駐車場あり(100円/h)

■費用
対象:未就学児
託児費用:1,000円/人

■定員
低月齢のお子さまは、ワンツーマンの保育のため5名定員とさせていただきます。
5~6歳児が多い場合は、定員増となる場合があります。

Email address
保護者の方のお名前
例:日野 太郎
Your answer
保護者の方のふりがな
例:ひの たろう
Your answer
託児中の緊急連絡先を教えてください。
例:090-1234-5678(父携帯)
Your answer
お子様のお名前
例:日野 花子
Your answer
ふりがな
例:ひの はなこ
Your answer
お子さまの普段の呼び名を教えてください。
例:はなちゃん
Your answer
お子様の性別を教えてください。
お子様の誕生日
MM
/
DD
/
YYYY
お子様の月齢を教えてください。
父親学級当日、2017.6.17現在の月齢を入力してください。(例:1歳6ヶ月)
Your answer
アレルギーはありますか?
例:たまご、ぶたくさ、犬/アレルギーがない方は、「なし」と入力ください
Your answer
託児経験はありますか?
ありを選択された方は、次の質問にもご回答願います。
託児ありの方におたずねします。どなたに預けたことがありますか?(複数回答可)
どのような遊びが好きですか?
例:電車ごっこ、おままごと
Your answer
泣いたとき、どのように対処してほしいですか?また具体的な落ち着く方法などありましたらお知らせください。
例:ぎゅっと抱っこすると落ち着きます。
Your answer
お子様の性格や、当日気をつけて欲しいことなどありましたらお知らせください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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