Aτομική Υπεύθυνη Δήλωση Αθλητή – Αθλήτριας 5 και 10 χλμ
Ο/H κάτωθι υπογεγραμμένος/η δηλώνω υπεύθυνα ότι, με ατομική μου ευθύνη και κατόπιν των απαραιτήτων ιατρικών εξετάσεων που έκανα πρόσφατα και οι οποίες βεβαιώνουν την καλή μου υγεία και φυσική κατάσταση, επιθυμώ να λάβω μέρος στο 1ο Παράκτιος Δρόμος που θα διεξαχθεί στις 23 Οκτωβρίου 2016.
Αποδέχομαι ότι οι διοργανωτές δεν φέρουν καμία ευθύνη για ενδεχόμενα προβλήματα ή τραυματισμό που μπορεί να υποστώ ως αθλητής κατά τη διάρκεια του αγώνα και δηλώνω ότι παραιτούμαι ατομικά για λογαριασμό των διοργανωτών από κάθε σχετική αποζημίωση ή απαίτηση.

*Η συμμετοχή σας θα ολοκληρωθεί μετά την κατάθεση στον τραπεζικό λογαριασμό 347/296039-76 (GR 1601103470000034729603976) της Εθνικής Τράπεζας (ΓΣ ΠΡΩΤΕΑΣ ΗΓΟΥΜΕΝΙΤΣΑΣ) του ποσού των 5 ευρώ αποστείλετε την σχετική απόδειξης είτε με e-mail στο agonas@igoumenitsa.gr είτε με φαξ στο 2665026067, οπότε και θα ενημερωθείτε σχετικός από τους διοργανωτές.

Περισσότερες Πληροφορίες στη σελίδα: agonas.igoumenitsa.gr

Όνομα
Your answer
Επώνυμο
Your answer
Ημερομηνία Γέννησης
MM
/
DD
/
YYYY
e-mail
Your answer
Μέγεθος (size) μπλούζας
Συμμετοχή
Σε περίπτωση που η συμμετοχή γίνεται στα πλαίσια ομάδα στην επιλογή Αλλό συμπληρώστε το όνομα του συλλόγου ή της ομάδας σας.
Αγώνισμα
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms