Aanmelding Dienst 9 mei 10.30, half elf dus! Max 30 personen.
Contactgegevens en verklaring geen COVID gerelateerde klachten te hebben, 1 persoon per formulier!
Email *
Voornaam (1 persoon) *
Achternaam *
Telefoonnummer *
Hebt u een taak in de dienst *
Ik meld me aan voor: *
Hebt u een van de volgende klachten: Hoesten, verkoudheid, verhoging of koorts, benauwdheid of reuk en/of smaakverlies *
Heeft een van uw huisgenoten COVID of koorts en/of benauwdheidsklachten? Of is bij u de afgelopen 7 dagen COVID vastgesteld. Of heb je een huisgenoot, familielid of collega met COVID waar je de afgelopen 10 dagen nog direct contact mee hebt gehad. Of ben je in quarantaine vanwege een direct contact met een COVID patient of omdat je in een risico gebied bent geweest. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy