التسجيل لخدمة البريد الدوائي بمستشفى الملك فهد بالهفوف

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

*هذا النموذج يتيح لك التسجيل لخدمة توصيل الأدوية إلى المنزل عن طريق البريد السعودي (SPL) من مستشفى الملك فهد بالهفوف .

*ملاحظات :

1- يتم توصيل الدواء لك في حال الطلب عن طريق تعبئة هذا النموذج .

3- في حال وصول العلاجات ناقصة فهذا يدل على عدم توفر العلاج في الوقت الحالي.

5- في حال وجود أي استفسار بخصوص الأدوية الرجاء الاتصال على : 013/5354444 تحويلة رقم : 6119

أسم المريض *

رقم هوية المريض
*

رقم جوال مستلم الدواء
*

تأكيد رقم جوال مستلم الدواء
*

رقم جوال آخر
*

مكان صرف العلاج *

صيدلية مستشفى الملك فهد

مركز الجبر للكلى

مركز السكر

Required

تاريخ إعادة الصرف
*

YYYY

العنوان الوطني المختصر
*

تستطيع الحصول عليه إما عن طريق تطبيق توكلنا أو عن طريق ارسال رساله في تطبيق الواتس أب إلى الرقم : 966112898888+ . بمحتوى (العنوان الوطني) .

و يتكون العنوان الوطني المختصر من حروف و أرقام .

مثال : FAAA0000

المنطقة
*

المدينة
*

الحي ( الرجاء ادخال اسم الحي و ليس المدينة )
*

الشارع
*

وصف أقرب معلم

هل لديك ملاحظات بخصوص العلاجات ؟

إقرار بالموافقة
*

قرأت جميع البيانات و الملاحظات و أوافق على إطلاع القسم المختص إلى بياناتي وتوصيل الأدوية للمنزل عن طريق البريد السعودي (SPL)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report