Formulaire d'inscription 2019
Merci de compléter le formulaire ci-dessous.

La priorité est accordée aux coureurs qui prennent l'autocar de l'organisation. S'il reste des places disponibles dans l'autocar, les accompagnants seront les bienvenus.

Prénom / Voornaam *
Your answer
Nom / Naam *
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Sexe / Geslacht *
Date de naissance / Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Club ou association / Club of vereniging
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Nombre de précedentes partipations à la Juracime / Aantal vorige deelnemingen *
Your answer
Adresse + n° / Adres + nr *
Your answer
Code postal + localité / Postcode + plaats *
Your answer
E-mail *
Your answer
GSM *
Your answer
Prestations souhaitées *
Cochez les prestations et calculez le total des montants. (Les collations du samedi et dimanche midi sont comprises dans les frais d'inscription)
Required
Total à payer / Totaal te betalen *
Merci d'indiquer la somme des prestations souhaitées. L'ensemble des prestations correspond à 358 € (avec 1.00 CHF = 0.92 €). Les montants pourraient évoluer en fonction du taux de change.
Your answer
Lieu de départ / Vertrek plaats *
Approbation des règlements ! Goedkeuring van de reglementen! *
Required
Paiements
Votre inscription sera validée après le versement ultérieur d'un acompte de 100 €. La demande d'acompte vous sera adressée prochainement par mail. Le solde devra être payé avant le 1er avril 2019.

L'absence d'un paiement dans les délais annule l'inscription.

Les paiements sont à effectuer sur le compte BE36 3100 9242 1181 au nom de Georges Declercq avec en communication : prénom - nom - Juracime.

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