CASO SOSPECHOSO DE CORONAVIRUS COVID-19
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Santa Cruz
Santa Fé
San Juan
San Luis
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Departamento:
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Detalle el domicilio donde reside al momento de adquirir la infección.
Localidad:
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Calle/ Manzana:
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Nro./ Casa:
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Piso/ Dpto:
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Cód. Postal:
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Barrio/ Villa/ Asentamiento:
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Teléfono (sin ¨0¨ ni ¨+ ¨ delante):
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Fecha de Nacimiento (año comenzando en 19__ o 20__):
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/
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Edad:
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Sexo:
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Femenino
Masculino
Persona privada de su libertad:
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Sí
No
INFORMACIÓN CLÍNICA
Fecha de Inicio de 1º síntomas (FIS):
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Fecha de 1ª consulta:
MM
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DD
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Establecimiento de 1ª consulta:
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Ámbito de Atención:
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Ambulatorio
Internación
ENFERMEDADES PREVIAS / COMORBILIDADES
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