CASO SOSPECHOSO DE CORONAVIRUS COVID-19
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Apellido y Nombre del Paciente:
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Número de Documento (DNI)
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Provincia de Residencia:
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Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Ciudad de Buenos Aires
Córdoba
Corrientes
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
Santa Cruz
Santa Fé
San Juan
San Luis
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Departamento:
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Detalle el domicilio donde reside al momento de adquirir la infección.
Localidad:
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Your answer
Calle/ Manzana:
*
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Nro./ Casa:
*
Your answer
Piso/ Dpto:
Your answer
Cód. Postal:
Your answer
Barrio/ Villa/ Asentamiento:
Your answer
Teléfono:
*
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Fecha de Nacimiento:
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MM
/
DD
/
YYYY
Edad:
*
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Sexo:
*
Femenino
Masculino
Persona privada de su libertad:
*
Sí
No
INFORMACIÓN CLÍNICA
Fecha de Inicio de 1º síntomas (FIS):
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MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de 1ª consulta:
MM
/
DD
/
YYYY
Establecimiento de 1ª consulta:
Your answer
Ámbito de Atención:
*
Ambulatorio
Internación
ENFERMEDADES PREVIAS / COMORBILIDADES
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Presenta
No presenta
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