JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
CASO SOSPECHOSO DE CORONAVIRUS COVID-19
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Apellido y Nombre del Paciente:
*
Your answer
Número de Documento (DNI)
*
Your answer
Provincia de Residencia:
*
Choose
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Ciudad de Buenos Aires
Córdoba
Corrientes
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
Santa Cruz
Santa Fé
San Juan
San Luis
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Departamento:
Your answer
Detalle el domicilio donde reside al momento de adquirir la infección.
Localidad:
*
Your answer
Calle/ Manzana:
*
Your answer
Nro./ Casa:
*
Your answer
Piso/ Dpto:
Your answer
Cód. Postal:
Your answer
Barrio/ Villa/ Asentamiento:
Your answer
Teléfono (sin ¨0¨ ni ¨+ ¨ delante):
*
Your answer
Fecha de Nacimiento (año comenzando en 19__ o 20__):
*
MM
/
DD
/
YYYY
Edad:
*
Your answer
Sexo:
*
Femenino
Masculino
Persona privada de su libertad:
*
Sí
No
INFORMACIÓN CLÍNICA
Fecha de Inicio de 1º síntomas (FIS):
*
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de 1ª consulta:
MM
/
DD
/
YYYY
Establecimiento de 1ª consulta:
Your answer
Ámbito de Atención:
*
Ambulatorio
Internación
ENFERMEDADES PREVIAS / COMORBILIDADES
*
Presenta
No presenta
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hospital Universitario Austral.
Report Abuse
Forms
