CASO SOSPECHOSO DE CORONAVIRUS COVID-19
Apellido y Nombre del Paciente: *
Número de Documento (DNI) *
Provincia de Residencia: *
Departamento:
Detalle el domicilio donde reside al momento de adquirir la infección.
Localidad: *
Calle/ Manzana: *
Nro./ Casa: *
Piso/ Dpto:
Cód. Postal:
Barrio/ Villa/ Asentamiento:
Teléfono: *
Fecha de Nacimiento: *
MM
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DD
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Edad: *
Sexo: *
Persona privada de su libertad: *
INFORMACIÓN CLÍNICA
Fecha de Inicio de 1º síntomas (FIS): *
MM
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Fecha de 1ª consulta:
MM
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Establecimiento de 1ª consulta:
Ámbito de Atención: *
ENFERMEDADES PREVIAS / COMORBILIDADES *
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