JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
De Pilatesjuf - intake formulier
Hoi, leuk dat je geïnteresseerd bent in Pilates. D.m.v. dit formulier geef je de Juf alvast wat achtergrond informatie voorafgaand aan de intake/personal training. Wees ajb zo uitgebreid mogelijk met invullen. Ook als je denkt - 'Dat is al zo lang geleden'... Schrijf het maar gewoon op. De informatie wordt uiteraard vertrouwelijk behandeld. Tot in de studio! Dank, Erica
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voornaam en achternaam
*
Your answer
Adres (Straatnaam, huisnummer, postcode en plaatsnaam)
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Kinderen (+ evt. leeftijden)
Your answer
Beroep
Your answer
Naam + telefoonnummer In Case of Emergency
*
Your answer
Heb je momenteel specifieke klachten? Zo ja, welke?
Your answer
Ben je onder behandeling van een fysio? Zo ja, welke..?
Your answer
Heb je (ooit) last (gehad) van:
Hoge bloeddruk of hartklachten
Luchtwegen (Astma, bronchitis, etc.)
Gewrichtsaandoeningen (artritis, pijn in de gewrichten)
Osteopenie/Osteoporose
Nekklachten
Rugklachten
Heupen
Bekken (bekkenbodempijn - overactief of juist zwak)
(Herstellende van) Ziekte en/of operaties
Geef ajb zo veel mogelijk info indien je één of meerdere van bovenstaande vakjes hebt aangevinkt
Your answer
Ben je zwanger (wanneer ben je uitgerekend), of ben je in de laatste 12 maanden bevallen..?
Your answer
Hoe schat jij jouw conditie op dit moment in?
Your answer
Hoe is op dit moment de balans tussen inspanning en ontspanning..? Heeft dit een specifieke oorzaak?
Your answer
Doe je verder nog iets aan sport?
Your answer
Heb je al ervaring met Pilates? Zo ja, waar heb je getraind en met welke docent(e)?
Your answer
Waarom kies je op dit moment voor Pilates...?
Your answer
Zijn er verder nog bijzonderheden over je fysieke toestand of privé omstandigheden die voor de Juf van belang zijn?
Your answer
Indien je wilt instromen in een groepsles, heb je een voorkeur voor dag/tijd?
Your answer
Tot slot: hoe ben je bij de Juf terecht gekomen..?
Your answer
Dank voor het invullen van dit formulier. De Juf neemt zo snel mogelijk contact met je op voor het plannen van een intake. Tot binnenkort in de studio!
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
