Formulaire de rapport d'incident en environnement IRM
En utilisant ce formulaire, vous contribuez à l'accroissement des connaissances sur la survenue d'incidents en IRM en France, aidant ainsi à mieux les comprendre et les prévenir. Nous traiterons ces données en interne à des fins d'analyse, ce qui nous permettra de mieux appréhender les situations imprévues qui concernent aussi bien la sécurité du personnel que celle des patients.

Les incidents qui ont pu être évités sont aussi riches d'enseignements ! Nous vous invitons donc à également utiliser ce formulaire pour ces situations.  

Les champs optionnels, dont nous préserverons la confidentialité, restent à votre entière discrétion : cependant n'hésitez pas à les renseigner - en particulier votre profession/statut. Merci pour votre collaboration !
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Veuillez renseigner les informations sur la ou les machine(s) IRM considérée(s) : constructeur, modèle, champ. Exemple : Siemens Skyra 3T *
Date de l'incident *
MM
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DD
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YYYY
Heure de l'incident
Time
:
Cet incident concerne un : *
Cet incident a-t-il donné lieu à des blessures d’une ou plusieurs personnes ? *
Veuillez indiquer la catégorie de l'incident *
Required
Veuillez décrire l'incident de la façon la plus complète possible *
Veuillez indiquer les mesures qui ont été prises pour résoudre la situation *
Souhaitez-vous être contacté(e) pour bénéficier d'une assistance personnalisée pour prévenir et/ou gérer ce type d'incidents ? *
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