Заявка на обучение в СПб ШК и семинарах НМО 2019
Направление этой заявки не предполагает моментального получения подтверждения по E-mail
ФИО (полностью) *
Your answer
Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ *
Как указано на третьей странице российского паспорта
Your answer
Место рождения *
Как указано на третьей странице российского паспорта
Your answer
Мобильный телефон в формате 822233322333 *
Your answer
Электронная почта
Наличие электронной почты абсолютно необходимо для пересылки и оформления документов. Если Вы не можете указать ее сейчас, пожалуйста, сообщите позже.
Your answer
Индекс
Your answer
Домашний адрес *
Your answer
Основное место работы
Организация, где находится Ваша трудовая книжка
Your answer
Индекс и адрес основного места работы
Your answer
Занимаемая должность
Your answer
Программа обучения (сертификационные, 72-часовые циклы, свободное посещение)
Можно выбрать только один пункт
Программа обучения (36-часовые циклы)
Можно выбрать от одного до трех пунктов
Посещение мероприятий профессиональных организаций (бесплатно!!!)
Необходимо докторам, вступившим в систему НМО для получения зачетных часов за участие в мероприятиях профессиональных организаций.
Способ оплаты
Дополнительная информация
Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.
Your answer
Персональные данные *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service