N4 séances théoriques 2018/2019
Ce formulaire est à remplir et soumettre en ligne (pré-inscription).
Afin de valider votre inscription, l'ensemble des pièces doit être envoyé :
- par mail à n4@plongee.paris
- par courrier à : FFESSM CODEP PARIS – 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter N4 technique sur l'enveloppe).
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Séance de présentation
La formation est ouverte à tous les plongeurs licenciés.
Une présentation de la formation se tiendra le Jeudi 20 septembre de 20h à 21h30. L'inscription pourra se faire à l'issue de cette présentation avec l'ensemble des pièces.
Le calendrier de la formation est disponible sur le site à la rubrique N4 GP.
Documents à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés au stage pratique et à l'examen)
Licence 2018-2019
CACI daté de moins d'un an le jour du début du ou des stages et pour toutes activités dans l'eau durant la formation
Carte de N3
Photo d'identité (si envoi par courrier, merci de noter nom et prénom derrière)
Attestation de candidature signée par le président du club disponible à http://docs.plongee.paris/attestation.pdf
Le règlement par chèque de 110€ à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS
Le tout est à envoyer :
par courriel n4@plongee.paris,
par courrier à : FFESSM CODEP PARIS – 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter N4 technique sur l'enveloppe)
ou à déposer le jour de la présentation générale.
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
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Date de naissance *
MM
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DD
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Lieu de naissance *
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Téléphone *
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Numéro de licence (6 derniers chiffres) *
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Nom et numéro du club *
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Date de passage du N3 *
MM
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DD
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YYYY
Personne à contacter en cas d'accident (nom/prénom/téléphone/lien de parenté) *
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Contact : Youm Ly - mail : n4 _ at _ plongee.paris
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general_at_ plongee.paris
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