N4 séances théoriques 2017/2018
Ce formulaire est à remplir et soumettre en ligne (pré-inscription).
Afin de valider votre inscription, l'ensemble des pièces doit être envoyé :
- soit par mail à n4 _at_ plongee.paris (le règlement sera alors à remettre lors de la première séance)
- soit par courrier à :
FFESSM CODEP PARIS – 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter N4 technique sur l'enveloppe).
Email address *
Séance de présentation
Calendrier de la formation théorique : en salle au CODEP
Septembre : samedi 23 septembre 2017 (9h à 17h30) - présentation et cours 1, 2 et 3
Octobre: mercredi 11(soir) - séance évaluation en piscine; jeudi 12(19h30 à 22h) - cours 4; samedi 21 (8h30 à 12h30) - cours 5 et 6
Novembre : Jeudi 16 (19h30 à 22h00) - cours 7
Décembre : Jeudi 14 (19h30 à 22h00) - cours 8
Janvier : Samedi 13 (8h30 à 13h) - cours 9 et 10
Février : Jeudi 01 (19h30 à 22h00) - cours 11; Jeudi 15 (19h30 à 22h00) - cours 12
Mars : Samedi 17 (8h30 à 12h30) - cours 13 et 14; Dimanche 31 (Niolon) - cours 15 matelotage
Mai : Jeudi 17 (19h30 à 22h00) - cours 16
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
Your answer
Adresse postale *
Your answer
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Lieu de naissance *
Your answer
Téléphone *
Your answer
Numéro de licence (6 derniers chiffres) *
Your answer
Nom du club et numéro du club *
Your answer
Date de passage du N3 *
MM
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DD
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YYYY
Personne à contacter en cas d'accident (nom/prénom/téléphone/lien de parenté) *
Your answer
Document à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés au stage pratique et à l'examen)
A envoyer par mail à n4 _at_ plongee.paris ou à remettre lors de la première séance :
- Scan/photocopie de la licence 2017-2018
- Scan/photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an aux dates des stages et mentionnant le passage N4 délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S de médecine sportive ou hyperbare)
- Scan/photocopie de la carte de niveau 3
- Une photo d'identité numérique ou papier (dans ce cas, inscrire votre nom au verso)
- L'attestation de votre candidature signée par le président de votre club (http://docs.plongee.paris/attestation.pdf)
- Règlement par chèque de 110€ à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS pour la formation
Contact : Youm Ly - mail : n4 _ at _ plongee.paris
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general_at_ plongee.paris
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