ESTUDIO Physio-EndEA
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Acepto participar en el estudio
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DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
1. Edad
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2. Provincia de residencia habitual
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3. Ocupación
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4. Estudios
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5. Estado civil
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HISTORIA MÉDICA Y DIAGNOSTICO
1. ¿Cómo se hizo el diagnóstico de endometriosis?
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2. Fecha diagnóstico
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3. Número de intervenciones quirúrgicas:
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HISTORIA REPRODUCTIVA
1. ¿Alguna vez ha estado embarazada? (confirmado con un test de embarazo positivo, incluyendo abortos, embarazos ectópicos o interrupciones voluntarias del embarazo)
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2. Número de hijos
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3. ¿Ha tenido alguna regla en los últimos 3 meses? (debe de contestar no, si ha sido un manchado escaso)
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4. En caso de no haberla tenido, ¿cuál cree que ha sido el motivo? VAYA A LA SIGUIENTE SECCIÓN CUANDO RESPONDA A ESTA PREGUNTA
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5. En caso de si haberla tenido. ¿Sus últimas reglas fueron naturales o inducidas por tratamiento hormonal (Anticonceptivos orales, progesterona, DIU Mirena…).
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6. Por favor, indique que tratamiento hormonal es el que ha seguido (Anticonceptivos orales, progesterona, DIU Mirena…)
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7. ¿Han sido sus reglas regulares en los últimos 3 meses?
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8. ¿Durante cuántos días ha sangrado en sus últimas reglas? (sin contar sangrados escasos para los que utilice únicamente un salvaslip)
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9. Por favor, describa la cantidad de sangrado que habitualmente experimenta cada 4 horas durante sus días de regla más intensos, y en promedio.
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10. En los últimos 3 meses, ¿cuántos días transcurrieron entre el primer día de una regla y el primer día de la siguiente en término medio?
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11. Muestra algún síntoma premenstrual, ¿podría indicarnos cuáles?
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12. Usted calificaría sus síntomas premenstruales como
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CALIDAD DE VIDA
¿Con qué frecuencia, debido a la endometriosis....
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INTENSIDAD DE DOLOR
1. Por favor, señale la intensidad de dolor pélvico en este momento:
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2. Por favor, señale la intensidad de dolor pélvico durante la última semana:
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3. Por favor, señale la intensidad de dolor durante la menstruación (dismenorrea)
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4. Por favor, señale la intensidad de dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia)
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5. Por favor, señale la intensidad de dolor durante la defecación (disquexia)
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6. Por favor, señale la intensidad de dolor durante la micción (disuria)
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7. Si ha experimentado dolor pélvico en los últimos 3 meses, ¿cómo describiría ese dolor? (Señale tantas características como considere oportuno)
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8. De la siguiente lista, señale aquellas actividades/situaciones que empeoren su dolor
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ESCALA DE CATASTROFIZACIÓN DEL DOLOR
Cuando siento dolor...
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ESCALA DE FATIGA
Las siguientes diez frases se refieren a cómo te sientes habitualmente. Para cada una de ellas marca una de las cinco posibles respuestas.
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1. ¿El grado de fatiga que siente en este momento le causa ansiedad?
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2. ¿El grado de fatiga que siente en este momento interfiere en su capacidad para terminar sus actividades laborales o de estudio?
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3. ¿El grado de fatiga que siente en este momento interfiere en la capacidad para relacionarse con sus amigos?
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4. ¿El grado de fatiga que siente en este momento interfiere en su actividad sexual?
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5. ¿El grado de fatiga que siente en este momento interfiere en sus actividades de ocio?
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6. ¿Cómo describiría el grado de intensidad o severidad de su fatiga?
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7. ¿Cómo describiría la fatiga que siente en este momento?
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8. ¿Cómo describiría la fatiga que siente en este momento?
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9. ¿Cómo describiría la fatiga que siente en este momento?
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10. ¿Cómo describiría la fatiga que siente en este momento?
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11. El grado de fatiga que siente ahora es:
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12. Respecto a la fatiga que siente, usted se siente ahora:
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13. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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14. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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15. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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16. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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17. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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18. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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19. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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20. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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21. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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22. Respecto a la fatiga que tiene, usted se siente ahora:
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ÍNDICE DE BARTHEL
COMIDA
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LAVADO (BAÑO)
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VESTIDO
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ARREGLO
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DEPOSICIÓN
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MICCIÓN
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IR AL RETRETE
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TRANSFERENCIA (TRASLADO CAMA/SILLÓN)
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DEAMBULACIÓN
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SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
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ÍNDICE DE CALIDAD DE VIDA GASTROINTESTINAL (GIQLI)
1. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido dolor de estómago o de tripa?
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2. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido sensación de plenitud abdominal (o de tripa llena)?
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3. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido “hinchazón” (sensación de tener muchos gases en el estómago)?
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4. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido escape de ventosidades?
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5. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido fuertes eructos?
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6. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido ruidos llamativos en el estómago o las tripas?
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7. Durante las dos últimas semanas ¿ha sentido la necesidad de hacer de vientre con mucha frecuencia?
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8. Durante las dos últimas semanas ¿ha gozado o ha sentido placer comiendo?
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9. Durante las dos últimas semanas, ¿con qué frecuencia ha renunciado usted a comidas que le gustan, como consecuencia de su enfermedad?
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10. Durante las dos últimas semanas, ¿cómo ha sobrellevado las tensiones diarias?
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11. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido triste o deprimida?
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12. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido nerviosa o con miedo?
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13. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido satisfecha con su vida en general?
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14. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido frustrada?
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15. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido cansada o fatigada?
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16. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido indispuesto/a?
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17. Durante la última semana, ¿se ha despertado por la noche?
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18. ¿En qué medida le ha provocado su enfermedad cambios molestos en su apariencia o su aspecto?
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19. Como consecuencia de su enfermedad, ¿en qué medida ha empeorado su vitalidad?
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20. Como consecuencia de su enfermedad, ¿en qué medida ha perdido su aguante o resistencia física?
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21. Como consecuencia de su enfermedad , ¿en qué medida ha sentido disminuida su forma física?
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22. Durante las 2 últimas semanas, ¿se ha sentido contrariada o molesta por el tratamiento médico de su enfermedad?
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23. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha podido llevar a cabo sus actividades cotidianas (por ejemplo, estudios, trabajo, labores domésticas)?
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24. Durante las 2 últimas semanas, ¿se ha sentido capaz de participar en actividades de recreo y tiempo libre ?
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25. ¿En qué medida se han alterado las relaciones con sus personas cercanas (familia o amigos) como consecuencia de su enfermedad?
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26. ¿En qué medida ha resultado perjudicada su vida sexual como consecuencia de su enfermedad?
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27. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha sentido que la comida o los líquidos le subían a la boca (Regurgitación)?
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28. Durante las 2 últimas semanas ¿ha sentido incomodidad por comer lento o despacio?
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29. Durante las 2 últimas semanas ¿ha tenido problemas para tragar la comida?
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30. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha sentido la necesidad de tener que hacer de vientre con urgencia, de repente?
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31. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha tenido diarrea?
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32. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha tenido estreñimiento?
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33. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha tenido náuseas?
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34. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha tenido sangre en las heces?
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35. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha tenido acidez de estómago?
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36. Durante las 2 últimas semanas, ¿ha tenido problemas para contener las heces?
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ESCALA DE LAWTON/BRODY
Capacidad para usar el teléfono:
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Capacidad para hacer compras:
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Capacidad para la preparación de la comida:
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Capacidad para el cuidado de la casa:
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Capacidad para el lavado de la ropa:
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Capacidad para el uso de medios de transporte:
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Responsabilidad respecto a su medicación:
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Manejo de sus asuntos económicos:
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ÍNDICE DE LA FUNCIÓN SEXUAL FEMENINA (FSFI)
1. En Las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia usted sintió deseo o interés sexual?
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2. En las últimas 4 semanas, ¿cómo clasifica su nivel (intensidad) de deseo o interés sexual?
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3. En las últimas 4 semanas, ¿con cuanta frecuencia usted sintió excitación sexual durante la actividad sexual?
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4. En las últimas 4 semanas, ¿cómo clasifica su nivel de excitación sexual durante la actividad sexual?
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5. En las últimas 4 semanas, ¿Cuánta confianza tiene usted de excitarse durante la actividad sexual?
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6. En las últimas 4 semanas, ¿Con qué frecuencia se sintió satisfecho con su excitación durante la actividad sexual?
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7. En las últimas 4 semanas, ¿Con qué frecuencia usted sintió lubricación o humedad vaginal durante la actividad sexual?
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8. En las últimas 4 semanas, ¿le es difícil lubricarse (humedecerse) durante la actividad sexual?
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9. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia mantiene su lubricación (humedad) hasta finalizar la actividad sexual?
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10. En las últimas 4 semanas, ¿le es difícil mantener su lubricación (humedad) vaginal hasta finalizar la actividad sexual?
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11. En las últimas 4 semanas, cuando usted tiene estimulación sexual o relaciones, ¿Con qué frecuencia alcanza el orgasmo o clímax?
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12. En las últimas 4 semanas, cuando usted tiene estimulación sexual o relaciones, ¿le es difícil alcanzar el orgasmo o clímax?
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13. En las últimas 4 semanas, ¿Cuán satisfecha está con su capacidad para alcanzar el orgasmo (clímax) durante la actividad sexual?
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14. En las últimas 4 semanas, ¿Cuán satisfecha está con la cercanía emocional existente durante la actividad sexual entre usted y su pareja?
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15. En las últimas 4 semanas, ¿Cuán satisfecha está con su relación sexual con su pareja?
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16. En las últimas 4 semanas, ¿Cuán satisfecha está con su vida sexual en general?
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17. En las últimas 4 semanas, ¿Con qué frecuencia siente discomfort o dolor durante la penetración vaginal?
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18. En las últimas 4 semanas, ¿Cuán a menudo siente discomfort o dolor después de la penetración vaginal?
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19. En las últimas 4 semanas, ¿Cómo clasifica su nivel (intensidad) de discomfort o dolor durante o después de la penetración vaginal?
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Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh
1. Durante el último mes, ¿a qué hora solías acostarte por la noche? HORA HABITUAL DE ACOSTARSE
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2. Durante el último mes, ¿cuánto tiempo (en minutos) te ha costado quedarte dormido después de acostarte por las noches? NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEÑO
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3. Durante el último mes, ¿a qué hora te has levantado habitualmente por la mañana? HORA HABITUAL DE LEVANTARSE
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4. Durante el último mes, ¿cuántas horas de sueño real has mantenido por las noches? (puede ser diferente del número de horas que estuviste acostado). HORAS DE SUEÑO POR NOCHE
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5. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de no poder conciliar el sueño después de 30 minutos de intentarlo?
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5.1 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de despertarse en mitad de la noche o de madrugada?
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5.2 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de tener que ir al baño?
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5.3 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de no poder respirar adecuadamente?
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5.4 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de tos o ronquidos?
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5.5 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de sensación de frío?
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5.6 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de sensación de calor?
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5.7 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de pesadillas?
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5.8 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de sentir dolor?
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5.9 Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de otras causas?
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5.10 En caso de ser otra causa y describirla en la pregunta anterior. ¿Con qué frecuencia ha tenido un sueño alterado a consecuencia de este problema?
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6. Durante el último mes, ¿cómo calificarías, en general, la calidad de tu sueño?
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7. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuviste que tomar medicinas (prescritas o automedicadas) para poder dormir?
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8. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuviste dificultad para mantenerte despierto mientras conducías,comías o desarrollabas alguna actividad social?
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9. Durante el último mes, ¿cómo de problemático ha resultado para ti el mantener el entusiasmo por hacer las cosas?
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10. ¿Tienes pareja o compañero/a de habitación?
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11. Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido ronquido fuertes
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11.1 Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido largas pausas entre las respiraciones mientras dormía
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11.2 Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido temblor o sacudidas de las piernas mientras dormía
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11.3 Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido episodios de desorientación o confusión durante el sueño
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11.4 Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido otro tipo de trastorno mientras dormía, por favor descríbelo
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11.5 En caso de haber contestado en la anterior pregunta que es otro motivo
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CUESTIONARIO HADS
1. Me siento tenso o nervioso
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2. Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre
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3. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder
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4. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas
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5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones
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6. Me siento alegre
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7. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajadamente
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8. Me siento lento/a y torpe
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9. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos en el estómago”
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10. He perdido el interés por mi aspecto personal
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11. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme
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12. Tengo ilusión por las cosas.
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13. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor
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14. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o de televisión
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ESCALA EVEA
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ESCALA MOS DE APOYO SOCIAL
1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene usted? (personas con las que se siente a gusto y pueda hablar acerca de todo lo que se le ocurre)
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2. Todos buscamos a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone usted de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita?
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TRABAJO Y SU SALUD (WRQF-27)
Está usted trabajando en la actualidad (excluyendo las labores del propio hogar)
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En LAS ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS, ¿durante cuánto tiempo de su trabajo le fue difícil realizar las siguientes actividades por motivos de su salud física o problemas emocionales?
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Number of daily responses
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