Ficha de Inscripción: 17° Encuentro Internacional Harley - Davidson en Cusco - Perú. 27, 28 y 29 de Setiembre del 2019
Email address *
Apellidos Completos: *
Your answer
Nombres: *
Your answer
País *
Your answer
Correo electrónico *
Your answer
Celular *
Your answer
Modelo Moto HD *
Your answer
Año
Your answer
Viaja *
Si respondió Con acompañante (En la moto)
Apellidos y Nombres (Acompañante):
Your answer
Talla de Polo / Remera: *
XS
S
M
L
XL
XXL
Piloto
Talla de Polo / Remera del acompañante:
XS
S
M
L
XL
XXL
Acompañante
¿Qué día llega a Cusco? *
MM
/
DD
/
YYYY
CON PAGO ADICIONAL: ¿Quiere Tour para visitar Macchu Pichu? Coordinar directamente en: ventas@andine.com *
Si respondió "Sí"
El Tour lo quiere para:
NOTA IMPORTANTE: Al completar esta Ficha de Inscripción me comprometo a cancelar el importe de US$450 antes del día 15 de julio del 2019.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Escuela Virtual de Seguros. Report Abuse - Terms of Service