FORMULIR PENDAFTARAN KEMBALI LULUS TAHAP I JALUR UJI CBT SIMAMA
Selamat Kami Ucapkan Kepada Saudara yang Telah LULUS Tahap I Jalur Uji CBT SIMAMA Poltekkes Kemenkes Gorontalo Tahun 2023/2024.
Untuk Kepentingan ADMINISTRASI, Bagi Calon Mahasiswa yang dinyatakan lulus Tahapan I Jalur Uji CBT SIMAMA , DIWAJIBKAN  mengisi formulir ini mulai tanggal 30 Mei s/d 31 Mei 2024 Pukul 23:59 WITA

Selanjutnya, Calon Mahasiswa WAJIB mengikuti tahapan Uji Kesehatan (akan di informasikan melalui grup telegram).
Nomor Peserta (Dilihat pada Kartu Ujian) *
Nama Lengkap (Sesuai terdaftar pada kartu Ujian) *
Nama Lengkap Sesuai  Ijazah Terakhir *
Nomor Identitas (KTP/KIA/Lainya) Pilih salah satu *
Masukan nomor Identas
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Email aktif *
No.HP aktif (yang bisa di hubungi melalui telfon Langsung dan WA) *
No.HP Aktif Orang Tua/ Wali (yang bisa di hubungi)
Asal Daerah Tempat Tinggal *
Asal Sekolah (Contoh: SMA Negeri I Tilamuta) *
Jurusan/Keahlian Sekolah Asal *
Contoh : Jurusan IPA
Alamat Lengkap Sesuai KTP *
Contoh : Desa Piloliyanga, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo Provinsi Gorontalo
Lulus Pada Prodi *
Lulus Pada Prodi Pilihan........... *
Apakah Saudara SIAP melanjutkan ketahapan Selanjutnya? (Tahapan Uji Kesehatan ) *
Jika Tidak melanjutkan, Pilih Alasan:
Clear selection
Tuliskan alasan Lainnya........................
PERNYATAAN : "Dengan Ini Saya Menyatakan Bahwa Formulir Ini Diisi Dengan Sebenar-benarnya dan Tanpa Paksaan Dari Pihak Mana pun" *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Gorontalo. Report Abuse