JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
昭和40年男 アンケート&プレゼント企画 ※7/9(木)締め切り
アンケートにお答えいただいた方の中から、抽選で合計名様に選べるプレゼントが当たる!
※7/9(木)締め切り
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
氏名
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
都道府県
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
*
Your answer
番地
*
Your answer
建物名・部屋番号
Your answer
電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
ご希望プレゼント
*
関根勤 サイン色紙
三栄版 ドカベン 1~10巻セット
アントニオ猪木 レトロフィギュア(黒パンツ)※ケース開封済
アントニオ猪木 レトロフィギュア(黒ロングタイツ)
Greenlight社 ミニカー
性別
男性
女性
その他
Clear selection
年齢
Choose
15歳以下
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳以上
職業
Your answer
雑誌『昭和40年男』を読んだことはありますか?
はい
いいえ
Clear selection
雑誌『昭和40年男』の定期購読サービスに登録していますか?
はい
いいえ
Clear selection
今後、やって欲しい特集や、復活して欲しい創刊号はありますか?
Your answer
今後、昭和カルチャー俱楽部で取り扱って欲しい商品はありますか?
Your answer
他に購読している雑誌があれば教えてください。
Your answer
その他ご要望
Your answer
お預かりした個人情報は、『昭和40年男』関連企画、当社関連サービスの提供、イベント・販売情報のご案内、統計情報分析等のために利用いたします。
なお、サービス提供および媒体掲載に際し提携委託先に提供する場合がございますが、法令に定める場合を除き、ご本人の同意なく、お知らせした目的以外での利用および第三者提供はいたしません。
その他、個人情報の取扱に関する詳細は、当社プライバシポリシー(
https://heritage.inc/policies/privacy-policy
)をご参照ください。
【個人情報問合せ窓口】
株式会社ヘリテージ
E-Mail: info@heritage.inc
*
同意して送信する
同意せずにアンケートだけを送信する
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社ヘリテージ.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report