107寒假社會服務隊基本資料
請於106年12月1日(五)前完成填寫。
(未完成填寫將不予補助經費)
社團名稱 *
範例:台南地區校友會 (完整社團名稱不含"臺大"字樣)
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活動名稱 *
範例:寒假返鄉服務隊
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活動「開始」日期 *
MM
/
DD
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YYYY
活動「結束」日期 *
MM
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DD
/
YYYY
活動地點 *
範例:南投縣魚池鄉魚池國小 (格式: **縣/市**鄉/鎮/區/村**國小)
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分區 *
被服務地址 *
範例:台北市羅斯福路四段一號
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被服務機構人員姓名 *
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被服務機構聯絡電話 *
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被服務機構聯絡電子信箱
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服務對象 *
範例:高中、國中、國小、社區民眾、老人、弱勢團體等
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出隊總人數 *
社團出隊總人數(=出隊男生人數+出隊女生人數)
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出隊男生人數 *
社團出隊男生人數
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出隊女生人數 *
社團出隊女生人數
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服務總時數 *
算式:志工人數 x 服務時數,範例:出隊總人數10人 x 服務時數(10天每天8小時) = 10x10x80=800小時
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被服務人數 *
指服務對象包括學員、老師、家長、民眾等
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社團指導老師姓名 *
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社團指導老師電子信箱 *
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負責同學1 姓名 *
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負責同學1 電話 *
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負責同學1 電子信箱 *
請填寫學校信箱
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負責同學2 姓名 *
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負責同學2 電話 *
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負責同學2 電子信箱 *
請填寫學校信箱
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報帳同學 姓名 *
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報帳同學 電話 *
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報帳同學 電子信箱 *
請填寫學校信箱
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