職業体験プログラムお申込みフォーム
2020年3月15日に実施する職業体験のお申込みフォームです。
〆切：2月24日（月・祝）
※参加決定は抽選の上2月28日（金）までにメールにてご連絡いたします。
対象：小児慢性特定疾病医療受給者証をお持ちの10才～19才（きょうだい可）
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
保護者の方ご連絡先情報
PCメール(jimu@nextep-k.com）からメールをお送りします。PCメールの受け取りができないアドレスの場合にご連絡が出来ないことがございます。ご不安な場合は事務局までお問い合わせください。
保護者氏名 *
居住地域（市町村まで） *
連絡先電話番号 *
※出来るだけ当日連絡のつく携帯電話番号をお願いします。
事前連絡の時間帯など
事前にご連絡差し上げる際にお電話しやすい時間帯などがあればご記入下さい。
プログラム参加者氏名 *
小慢受給者証をお持ちの方（10才～19才対象）
（ふりがな） *
年齢 *
疾病名 *
希望の参加プログラム
第1希望、第2希望をそれぞれご記載ください。※薬剤師に関しては時間帯が2種類ございますので選択の際にご注意ください。
希望の参加プログラム【第1希望】 *
希望の参加プログラム【第2希望】 *
ごきょうだいの参加者について
ごきょうだいの参加がある場合は、参加される方の　①氏名、②ふりがな、③性別、④年齢　⑤第1希望　⑥第2希望　をご記載ください。※ごごきょうだいの方についても対象年齢は10才～19才となります。
その他のご連絡事項
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms