CIATICA (Test dolor online)
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ADV Dolor realizando actividades coutidianas *
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VAS Dolor al realizar deporte *
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IHOT33 INTERNATIONAL HIP OUTCOME TOOL
(Cuestionario de calidad de vida en personas jóvenes, personas activas con problemas de cadera)
Fecha de nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Cadera: *
Required
Instrucciones:
- Cuestionario relativo a problemas que ha experimentado en su cadera, cómo afectan estos problemas a su vida diaria y las emociones relativas a ese problema.
- Por favor, conteste a las preguntas describiendo su situación en el último mes.
SECCIÓN 1. SINTOMAS Y LIMITACIONES FUNCIONALES.
Las preguntas se refieren a síntomas que usted experimenta en su cadera y sobre la funcionalidad de ella respecto a las actividades de la vida diaria. Por favor, piense en cómo se ha sentido durante el último mes y responda las siguiente preguntas.
Q1. Con que frecuencia tiene dolor en la cadera / ingle? *
NUNCA
CONSTANTEMENTE
Q2. Cómo nota de rígida la cadera después de estar sentado / parado a lo largo del día? *
NADA RÍGIDA
EXTREMADAMENTE RÍGIDA
Q3. Cuánta dificultad tiene para andar largas distancias? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q4. Cuánto le duele la cadera al estar sentado/a? *
NADA DE DOLOR
MUCHO DOLOR
Q5. Cuánta dificultad tiene para estar de pie largos períodos de tiempo? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q6. Cuánta dificultad tiene para levantarse o estirarse al suelo? *
NADA DE DIFULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q7. Cuánta dificultad tiene para andar por terreno irregular? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q8. Cuánta dificultad tiene para estar apoyado sobre la cadera afecta? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q9. Cuánta dificultad tiene para superar obstáculos? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q10. Cuánta dificultad tiene para subir o bajar escaleras? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q11. Cuánta dificultad tiene para levantarse de una silla? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q12. Cuánta dificultad le supone hacer pasos largos al andar? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q13. Cuánta dificultad le supone subir o bajar del coche? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q14. Cuántos problemas en relación a chasquidos o crujidos tiene en su cadera? *
NINGUNO
MUCHOS
Q15. Cuánta dificultad tiene para ponerse/sacarse los calctines, medias o zapatos? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q16. En general, cuánto dolor tiene en su cadera/ingle? *
NADA DE DOLOR
DOLOR EXTREMO
SECCIÓN 2. DEPORTES Y ACTIVIDADES RECREATIVAS.
Las siguientes preguntas son sobre su cadera cuando usted participa en deportes o actividades lúdicas. Por favor, piense en cómo se ha sentido durante el último mes y responda las siguientes preguntas.
Q17. Cómo se preocupa usted acerca de la capacidad para mantener su nivel deseado de deporte? *
NADA PREOCUPADO
EXTREMADAMENTE PREOCUPADO
Q18. Cuánto dolor experimenta en su cadera después de la actividad física? *
NADA DE DOLOR
DOLOR EXTREMO
Q19. Cuánto le preocupa que el dolor de la cadera incremente si usted participa en deportes / actividaes recreativas? *
NADA PREOCUPADO
EXTREMADAMENTE PREOCUPADO
Q20. Cuánto se le ha deteriorado la calidad de vida al no poder participar en deporte / actividades recreativas? *
NADA DETERIORADA
EXTREMADAMENTE DETERIRADA
Q21. Cuánto le preocupa sobre el hecho de cambiar de dirección mientras hacer deporte / actividades recreativas? *
NADA PREOCUPADO
EXTREMADAMENTE PREOCUPADO
Q22. Cuánto ha disminuido su rendimiento en el deporte / actividad lúdica? *
NO HA DISMINUIDO NADA
HAN DISMINUIDO EXTREMADAMENTE
SECCIÓN 3. RELACIONADAS CON EL TRABAJO LABORAL
Las siguientes cuestiones son acerca de cómo le afecta su cadera en su actividad laboral. Por favor, piense en cómo se ha sentido durante el último mes y responda las siguientes preguntas.
Q23. Cuánto le cuesta poner, traccionar levantar o cargar objetos pesado en el trabajo? *
NO ES UN PROBLEMA
SEVERO PROBLEMA
Q24. Cuánto le cuesta ponerse en cuclillas o agacharse? *
NO ES UN PROBLEMA
SEVERO PROBLEMA
Q25. Cuánto le preocupa que su cadera empeore por su trabajo? *
NADA PREOCUPADO
EXTREMADAMENTE PREOCUPADO
Q26. Cuánto le dificulta poder realizar su trabajo correctamente la disminución de la movilidad de la cadera? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
SECCIÓN 4. ASPECTOS DEL ESTILO DE VIDA, SOCIAL, EMOCIONAL.
Las siguientes cuestiones son acerca de cómo le afecta su cadera en su vida social, emocional y a su estilo de vida. Por favor, piense en cómo se ha sentido durante el último mes y responda las siguientes preguntas.
Q27. Cómo de frustrado se siente por su problema de cadera? *
NADA FRUSTRADO
EXTREMADAMENTE FRUSTRADO
Q28. Cuánto se ve dificultada su actividad sexual a causa de su problema de cadera? *
NO ES UN PROBLEMA
SEVERO PROBLEMA
Q29. Cuánta distracción le provoca su problema de cadera? *
NO LE DISTRAE NADA
EXTREMA DISTRACCIÓN
Q30. Cuánto le cuesta liberar su tensión y estrés por su problema de cadera? *
NADA DE DIFICULTAD
MUCHA DIFICULTAD
Q31. Cómo de desanimada está por su problema de cadera? *
NADA DESANIMADA
EXTREMADAMENTE DESANIMADA
Q32. Cuánto le preocupa el hecho de coger o cargar los niños pro su problema de cadera? *
NADA PREOCUPADO
EXTREMADAMENTE PREOCUPADO
Q33. Durante cuánto tiempo usted es consciente de su problema de cadera? *
NUNCA
CONSTANTEMENTE
En virtud de lo establecido en la Ley 15/1999, y la LSSICE 34/2002, le informamos que sus datos forman parte de un fichero titularidad de JOSÉ MANUEL SÁNCHEZ IBÁÑEZ. La información registrada se utilizará para publicaciones y estudios científicos. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en: C/ DR. ROUX, 8-10 - 08017 BARCELONA
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