Paaskamp Leiden Atletiek Inschrijfformulier 2018
De inschrijving gaat op volgorde van betaling. De kosten bedragen €97,50. U dient het inschrijfgeld over te maken op rekening NL27 INGB 0008 5690 96, t.n.v. Leiden Atletiek, o.v.v. Paaskamp 2018 + naam van uw kind(eren). Maak het bedrag uiterlijk 1 maart over. Wanneer het inschrijfgeld is overgemaakt en het inschrijfformulier is bevestigd dan ontvangt u binnen enkele dagen een bevestigingsmail.
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Categorie *
Telefoonnummer
Your answer
Zwemdiploma *
Required
Contactpersoon *
Ouder/verzorger die bereikbaar is op onderstaand mobiel nummer tijdens het paaskamp
Your answer
Mobiel nummer *
Op dit nummer moet de ouder/verzorger bereikbaar zijn gedurende het paaskamp
Your answer
E-mail van ouder/verzorger *
Dit mailadres wordt gebruikt om een bevestigingsmail te sturen.
Your answer
E-mail van deelnemer
Your answer
Verzekeringsmaatschappij *
Ziektekostenverzekering
Your answer
Polisnummer *
Your answer
Ziekte of allergie *
Denk ook aan allergieën voor medicijnen, antibiotica, pleisters, jodium enz.
Your answer
Gebruikt uw kind medicatie? *
Naam medicatie, doseringsschema, waarvoor gebruikt, .
Your answer
Wat verwacht u tijdens het kamp van de leiding wat betreft medicatie? Helpen herinneren, beheren van medicijnen, enz.
Your answer
Dieetwensen *
Vegetarisch, allergiëen en intolleranties, enz.
Your answer
Zijn er nog andere aandachtspunten of wil u nog iets toelichten? Dan kan dat hieronder *
Bijvoorbeeld bedplassen, heimwee, gedragsproblemen, enz.
Your answer
*
Required
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy