Inschrijvingsformulier Vakantieweek 23/10/2017 t.e.m. 27/10/2017
Vul onderstaand inschrijvingsformulier volledig in en schrijf het voorschot (€ 200 of € 300 indien u een éénpersoonskamer wenst) over op rekeningnummer BE90 4527 5116 0132 en uw inschrijving is definitief van zodra we het voorschot ontvangen hebben. De datum van betaling geldt als inschrijvingsdatum. We werken met een wachtlijst indien er meer inschrijvingen dan plaatsen zijn.
Naam (persoon met MS, lid van MS-Liga)
Your answer
Voornaam (persoon met MS, lid van MS-Liga)
Your answer
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Adres
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
E-mailadres
Your answer
Voornaam en naam van eventuele begeleider
Your answer
Geboortedatum begeleider
MM
/
DD
/
YYYY
Adres begeleider
Your answer
Ik wens een éénpersoonskamer
Ik neem mijn rolwagen mee
Indien JA,
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms