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Ville *
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Dolbeau-Mistassini
Albanel
Girardville
Normandin
Notre-Dame-de-Lorette
Péribonka
Saint-Augustin-de-Dalmas
Saint-Eugène-d'Argentenay
Sainte-Jeanne-d'Arc
Saint-Stanislas
Saint-Thomas-Didyme
Saint-Ludger-de-Milot
Domaine du Roy
Autres
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Date de naissance du membre *
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DD
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Nom du conjoint(e)
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Date de naissance du conjoint(e)
MM
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DD
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YYYY
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Traditionnelle
Monoparentale
Recomposée
Homoparentale
Famille d'accueil
Autres
Ne préfère ne pas répondre
Revenu familial
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Moins de 20 000$
20 000$ - 40 000$
40 000$ - 60 000$
60 000$ -80 000$
80 000$- 100 000$
100 000$ et plus
Source de revenu - Membre
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Travail à temps complet
Travail à temps partiel
CNESST ou SAAQ
Assurance-Emploi
Sécurité du revenu (aide sociale)
Assurance parentale
Allocations familiales
Niveau d'études complétés
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Sev 5 et -
DEP /AEC
Collégial
Universitaire
Je suis aux études
Autres
Cochez si vous faites parties
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Communauté Autochtones
Programme SIPPE
Programme Effet Papillon
Nouvel arrivant
Langue parlée à la maison?
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1. Si vous êtes nouveaux arrivants , de quel endroit provenez-vous? (pays, province, ville) ?
2. Quelle est la date de votre arrivée au Québec?
3. Quel membre de votre famille est avec vous au Québec ?