歯科健診アンケート
健診を受けられた皆様にご意見をお聞かせ頂きたく、アンケートをお願いしております。
何卒、ご協力くださいますようお願い申し上げます。(所要時間は2分程度です。)
Q1.健診を受けた医院名を入力してください
Q2.医院の場所は分かりやすいですか?
Clear selection
Q3.待合室及び院内は衛生的でしたか?
Clear selection
Q4.受付のスタッフの対応はどうでしたか?
Clear selection
Q5.衛生士(歯科助手)の対応はどうでしたか?
Clear selection
Q6.医師は話しやすい方でしたか?
Clear selection
Q7.医師の説明は丁寧でしたか?
Clear selection
Q8.お口の中を写真等で見てみたいですか?
Clear selection
Q9.口腔内の現状説明は分かりやすかったですか?
Clear selection
Q10.予防法(むし歯·歯周病等)の説明は分かりやすいですか?
Clear selection
Q11.定期的に歯科で健診を受けたいですか?
Clear selection
Q12.通院に便利な歯科医院の場所を教えてください
Clear selection
Q13.通院しやすい時間帯を教えてください(複数可)
Q14.通院しやすい曜日を教えてください(複数可)
Q15.ご興味のある治療は何ですか?(複数可)
Q16.勤務形態を選択してください
Clear selection
Q17.性別を選択してください
Clear selection
Q18.ご年齢を選択してください
Clear selection
Q19.お住まいを入力してください(○○県○○市○○区までご記入ください)
Q20.今後、歯科医院に求めるサービスがございましたらご記入ください
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy