JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
外来受診に際しての問診表（小児領域）
■問診表について
初診をスムーズに行うために以下の質問にわかる範囲で結構ですので、ご記入をお願いいたします。
なおご記入いただいた個人情報は、当科の診療行為に関してのみ使用いたします。事前に同意なく第三者に開示、情報の漏洩をすることはありません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1-1.確認のためメールアドレスを再度ご入力ください
※ 受付完了のメールは送信されません。後日、当院より日程のお知らせをお送りいたしますのでお待ちください。
*
Your answer
1-2.「氏名」をご入力ください
*
患者さん本人の氏名をご入力ください（例：国見 太郎）
Your answer
1-3.「氏名」の「よみ」をご入力ください
*
患者さん本人の氏名の読み方を「ひらがな」でご入力ください。（例）くにみ たろう
Your answer
1-4.「生年月日」をご入力ください
*
患者さん本人の生年月日を入力ください。「カレンダー表示」の場合はカレンダーから選択、「YYY/MM/DD」表示の場合は半角数字を入力ください（例）1995/02/15
MM
/
DD
/
YYYY
1-5.「年齢」をご入力ください
*
患者さんの本人の年齢を「半角数字」で入力ください。（例）10
Your answer
1-5-1.「性別」を選んでください
*
患者さん本人の性別を選択ください。
男性
女性
回答しない
1-6.「所属（通っている幼稚園、保育園、療育施設、学校名など）」ご入力ください
患者さん本人の所属をご入力ください。加配の有無、在籍級もご入力ください。（例：国見の杜小学校 支援級／国見保育園 加配あり）
Your answer
2-1.「郵便番号」をご入力ください
*
郵便番号を「-（ハイフン）」を含めて半角で記入してください（例）981-8550
Your answer
2-2.「住所」をご入力ください
*
住所をご入力ください。マンション・アパート等お住いの方は建物名と部屋番号もご入力ください。
Your answer
2-3.「連絡の取れる電話番号（自宅または携帯電話）」をご入力ください
※ 後日、問診の内容について確認のお電話をする場合がございます。
*
自宅または携帯電話の番号をご入力ください。（例）022-233-0000 または 090-1234-5678
Your answer
2-4.上記の電話番号につながらない時のために、別の電話番号をご入力ください
（例）090-1234-5678
Your answer
2-5.最初に入力いただいた携帯電話番号はどなたのものですか？
その他の場合は携帯電話で対応される方の「続柄」と「氏名」をご記入ください。（例）おじ 国見太郎
父
母
Other:
Clear selection
Next
Page 1 of 24
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 東北文化学園大学.
Report Abuse
Forms
