国民スポーツ大会愛知県選手用メディカルチェック問診票
この問診票は、選手の現在の健康状態を把握し、より安全に競技を行うことを目的としています。
回答は選手本人が行ってください。
回答内容は、(公財)愛知県スポーツ協会スポーツ科学委員及び国スポ担当職員、問診担当ドクター、国スポ帯同ドクターのみが当該目的のために使用します。
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回答者情報
競技名 *
国スポにおける種別 *
競技に「成年」「少年」の区別がない場合は、「男子」または「女子」を選択
氏名 *
※国スポ参加申込書と照合します。正式な漢字で入力してください。
　（例）「髙」⇔「高」、「﨑」⇔「崎」　など
※特殊な漢字で入力できない場合は、その字だけカタカナで入力してください。
氏名ふりがな *
性別 *
年齢 *
所属
学年
競技歴（年数）
身長（cm） *
体重（kg） *
連絡先住所 *
連絡先電話番号 *
回答内容の確認やドーピングに関わる緊急連絡のため（公財）愛知県スポーツ協会（052-264-1010）から電話をすることがあります。誤りのないように記載してください。
※選手本人の電話番号を記載してください。競技団体や監督など他人の電話番号は不可です。
ただし、少年種別選手（中学生、高校生）が保護者の電話番号を記載することは可能です。
メールアドレス *
回答内容の確認、ドーピングに関わる連絡、二次検診の案内のため（公財）愛知県スポーツ協会からメールをすることがあります。誤りのないように記載してください。
※選手本人のメールアドレスを記載してください。競技団体や監督など他人のメールアドレスは不可です。
電話番号・メールアドレス等の確認 *
上記の電話番号やメールアドレスに（公財）愛知県スポーツ協会から大切な連絡をすることがあります。
メールは定期的に確認し、受信された場合は必ず返信してください。
着信があった場合は平日の8：45～17：30の間に折返しをしてください。
※連絡がない場合は競技団体を通じて連絡することがあります。

□■（公財）愛知県スポーツ協会の連絡先■□
電話：052-264-1010
メール：udou@aichi-sports.or.jp
※「@aichi-sports.or.jp」のドメインは受信できるよう設定しておいてください。
あなたは国スポにおいてどれに該当しますか。 *
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