TRUE HÄLSOFORMULÄR
Alla uppgifter behandlas konfidentiellt.
Vi sparar dessa uppgifter enligt GDPR policy.
Email address *
Namn
Your answer
Födelsedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Adress:
Your answer
Mail adress:
Your answer
Längd
Your answer
Vikt:
Your answer
Yrke:
Your answer
Civilstånd:
Your answer
Antal barn:
Your answer
Genetisk bakgrund
Vet du din blodgrupp?
Har du några allergier? Om JA beskriv kort:
Your answer
Tar du någon recept belagd medicin? Om Ja, vilket läkemedel och mot vad?
Your answer
Vad är anledningen till att du söker en konsultation?
Your answer
När började symptomen?
Your answer
Är din smärta / obehag / värk i stort sett oförändrad oavsett vad du gör?
Your answer
Har du tidigare sökt behandling för ovanstående besvär?
Om JA på frågan innan vilken typ av behandling har gjorts och hur upplever du att den har hjälpt dig?
Your answer
När på dygnet är symptomen som värst?
Morgon
Natten
Har du någonsin upplevt:
Ja
Nej
Högt blodtryck
Hjärt besvär
Cirkulations problem
Magsår
Diabetes
Insulin resistent
Migrän
Muskulär smärta
Genetisk sjukdom
Nedsatt syn
Annan sjukdom
Har (eller har haft) någon av dina föräldrar / syskon eller någon annan i släkten cancer eller någon annan allvarligt sjukdom? Om Ja notera gärna vilken typ.
Your answer
Har du någonsin opererat dig ? Om JA vänligen skriv datum, typ av operation och resultat
Your answer
Har du någon metall någonstans i kroppen ?
Your answer
Upplever du någon av följande symptom VARJE dag?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of TRUE Functional Nutrition Inside Out. Report Abuse - Terms of Service