JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
本屋・生活綴方リソグラフ会員ポイントパック購入フォーム
このフォームを送信すると入力したメールアドレス宛にSquareより請求書が届きます。いつものようにお支払いをお願いいたします。
必ずリソグラフご利用前にフォームを送信してください。後払いはお受けできません。
以下のメールアドレスには弊店とやり取りしているいつものメールアドレスを入力してください。異なるアドレスを入力されますと請求書が送信されません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
メールアドレスの確認
*
上記に入力したメールアドレスは弊店とのやりとりで使用しているアドレスですか。
はい
いいえ
お名前
*
Your answer
リソ会員番号
*
入会時や利用料に関するメールに記載の会員番号を半角数字にて入力してください。暗証番号ではありません。
Your answer
商品選択
*
1,000ポイント[6,500円+税]
3,000ポイント[18,000円+税]
5,000ポイント[25,000円+税]
10,000ポイント[40,000円+税]
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 石堂書店.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report