共同利用申し込みフォーム
共同利用に関するお申込みフォームです。
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予想されるモダリティを、すべてチェックしてください。

※大腸CTを行う場合は、下記URLからも申し込みを行ってください。
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSew2RTjbXx9R4SAy4eDhVyj1MxloADnr_S0DA32L210DpUqpA/viewform
Required
撮影方法 *
保険診療：　貴院で日程を予約後、紹介状を患者様に持参していただき検査を行います。患者様には保険診療として当院でお支払いが生じます。

委託検査：　貴院で日程を予約後、検査を行いますが、患者様の支払いは生じません。貴院で”E200 コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）（一連につき）”を算定していただきます。後日、当院から貴院に委託費用(画像参照)の請求が届きます。

・　駐車券：　当院が発行します。
・　駐車場：　プラーカ1・2駐車場、トメーテ新潟駅南口、パラカ笹口第2，5、
　　　　　　　パラカ新潟市南笹山第3　https://plaka-nakamura-clinic.skr.jp/access.html
※委託検査希望の方
請求書の宛先・宛名が貴院と異なる場合は、ご入力ください。
外部読影時の報告方法 *
当院は放射線科専門医への外注読影を行っております。
だいたい1-2営業日で結果が参ります。
その他質問
※このページをお読みいただき、ご不明点はございますでしょうか。
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